24小时动态血压监测的临床应用及评价

卢永萍 潘 颖 王 曼

新疆维吾尔自治区职业病医院内科,新疆乌鲁木齐市 830091

24h动态血压(ABPM)是指使用动态血压记录仪测定人体昼夜24h内每间隔15～30min的血压值,直接显示24h动态血压变化曲线、24h平均血压、白天及夜间平均血压、工作平均血压、每小时血压以及血压升高所占的比例等。不断完善的ABPM技术较偶测血压(CBP)方法有许多无法替代的优点,在临床应用中得到广大患者及医务工作者的普遍青睐和关注,尤其在高血压的诊断和治疗中发挥着相当重要的作用,为高血压的研究开阔了新的领域和前景。

1 确诊高血压病

人体血压是不断变化和波动的,ABPM是在受检者24h日常生活中测得,比CBP更接近真实;ABPM捕捉的信息量大、全面、重复性和准确性高;消除了“白大衣效应”和“诊室效应”;方便、快捷,节省了人力资源;ABPM还可与日常生活状态的记录相对照来分析判断血压波动的临床价值及意义,更有利于高血压病的确诊。临床常用于“白大衣”高血压、“反白大衣”高血压、夜间高血压、老年高血压、妊娠高血压、低血压、顽固性高血压等的诊断。

2 确定高血压类型及分型

根据24h ABPM的昼夜节律变化可区分原发性与继发性高血压。原发性高血压与正常人相似,可见夜晚血压下降的昼夜节律,而继发性高血压多数无明显昼夜节律变化,据此,夜间血压下降提示原发性高血压。嗜铬细胞瘤患者血压夜间反而升高与原发性高血压昼夜节律差异最大。肾性高血压昼夜节律明显减弱,收缩压和舒张压夜间血压下降值明显小于原发性高血压,并且肾性高血压节律变化是随着肾功能变化而逐渐消失的,故使用ABPM技术再结合临床病史、体征及其实验室检查可较容易地做出高血压临床类型的诊断。根据ABPM昼夜节律可将高血压分为勺形及非勺形,具有很重要的临床意义和价值(见后)。

3 高血压对靶器官损害(TOP)的应用及评价

3.1 血压昼夜节律性变化与高血压TOP 生理情况下,典型血压呈“双峰一谷”,清晨醒后血压渐高,6:00-8:00为第一峰,此后下降并趋于稳定,下午4:00-6:00为第二峰,夜间2:00-3:00点血压最低。昼夜节律变化分为4型:勺型:即夜间较白天血压下降＞10%;非勺形:夜间较白天血压下降＜10%;反勺型:夜间较白天血压不降反升;极度勺形:夜间血压较白天下降＞20%。研究证实,血压节律是否正常是判断高血压病情严重程度的良好指标。夜间血压较白天下降减弱或消失的高血压患者较勺型高血压患者左心室肥厚、心血管事件、脑血管和肾损伤均严重,高血压患者夜间血压下降常与左心室肥厚有显著相关[1～3]。有资料报道,青年人中非勺形高血压患者脑卒中发生率明显大于勺形,这表明维持高血压患者的勺形血压有利于阻止或延缓TOP的发生或进展。

3.2 血压变异性与高血压病 血压变异性即血压的波动性,人体在单位时间内血压波动程度。白天活动度大血压波动大,夜间反之。血压变异性与高血压程度密切相关,血压急骤升高可引起脑卒中、猝死、急性心肌梗塞、短暂心肌缺血发生率明显上升。研究证实,高血压病中血压变异性增高的患者其颈动脉、眼底动脉、左室肥厚的发生率分别较血压变异性正常的患者高[4,5],这些结果表明监测血压变异性对判断高血压患者TOP情况以及判断预后有一定参考价值。

3.3 24h血压均值与高血压病TOP 24h平均动态血压和日间及夜间动态血压均值比较准确地反映出患者血压状态,研究发现,24h血压均值与血压昼夜节律和血压变异性一样能精确地反映高血压TOP状态,24h平均动脉血压高者血管事件、脑血管病、肾损害、眼底发生率明显大于平均动脉压低者,大量研究[6～9]证实高血压时24h平均血压与左室肥厚呈显著正相关,Moulopulos发现,日间血压均值与心脏左室重量指数相关,而夜间血压均值与左室后壁厚度、室间隔厚度和左室重量指数均有很好的相关性。

3.4 24h血压负荷与高血压TOP 血压负荷是指收缩压和舒张压分别大于140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和90mmHg的百分比,研究表明,24h血压负荷与左心功能不全、脑卒中、肾损害、听力损害、眼功能下降等及其严重程度密切相关[4,5]。

3.5 动态心率与TOP ABPM在监测血压的同时还监测心率,24h动态心率可以反映患者心脏活动状态,有研究发现静息下的心率和高血压的心血管事件的发生率明显相关,且夜间心率较白天下降＜10%,则更易发生高血压并发症。

4 指导降压治疗及药物疗效判定

理想的血压控制应包括24h内的血压,根据血压高峰与低谷的时间选择作用长短不一的降压药物以更有效地降压且减少药物的不良反应。

4.1 根据CAP按常规行降压治疗有很大的盲目性如一般的原发性高血压患者在无降压药物的影响下,睡眠时收缩压及舒张压下降达20%,这样睡眠中血压可自动降至正常或接近正常,如用药不合理则易出现低血压及心、脑供血不足。临床上常见一些长期接受治疗的高血压患者也出现并发症甚至病情加重,主要是因为药物降压后偶测血压值正常,但不代表高峰时间正常,只有在血压最高峰时能降至正常,血压最低时不出现低血压时,方能有效地预防心血管并发症,而ABPM替临床医师解决了上述2个问题,ABPM使其先知道血压的高峰、低谷时间,投药时结合药物的作用高峰使两峰相结合,既有效降低高峰血压,又可避免过度降压。ABPM能帮助显示24h降压效果,清楚地显示药物的效应及有效时间,及时发现过度降压及降压不足,从而为临床医师调整合理剂量及投药效度及时间,采取最合理、最有效、最佳的降压治疗提供帮助。

4.2 ABPM可用来区分不同降压药物的抗高血压效应及药物治疗效果 Schmieder等比较可乐定、心律平、尼莫地平及依那普利的降压作用,发现它们降低CBP的作用是相同的,但可乐定和依那普利降24h平均动态血压小于心律平和尼莫地平,后者的降压作用实际上是优于前者的,再比如,氨氯地平可有效降低夜晚血压的变动幅度,而贝那普利虽能降低血压水平却无法有效抑制血压波动,二者合用对轻、中度高血压有良好的协同作用[10]。

4.3 ABPM对血压昼夜节律的影响 ABPM还可区分不同抗高血压药物及同一种降压药物的不同剂型对血压昼夜节律的影响。

4.4 ABPM为非药物降压措施的疗效做出评价如减轻体重、多运动、饮食调节及改善生活方式等,患者可利用它选择适合自己的非药物疗法,Montfans等发现松弛疗法、瑜珈功,应激控制不能降低高血压患者24h动态血压。

4.5 利用ABPM评价药物的降压效应指导用药良好的降压药物是每天给药1次而可以24h内稳定降压,而1种长效作用降压药物能否符合上述要求,有人相继提出应用降压作用的谷峰比值(T:P)、平滑指数及晨峰血压作为药物降压持续性与平稳性的评价指标,而这些指标必须依靠ABPM。就拿谷峰比值来说,它是指降压药物前一作用终末,下一剂量使用以前的血压。降低值(谷效应)以药物效应时测血压降低值的比值。谷峰比值最小值应在50%以上,如果T/P比值在50%以下,表明血压的24h控制有很大的变异性,要达到稳定的血压控制必须增加给药物量。

4.6 ABPM被列入抗高血压治疗的疗效标准 目前常用的评价标准:(1)血压非正常次数治疗后下降至正常者大于90%为显效,50%～90%为有效,小于50%为无效;(2)治疗后异常血压值数比治疗前减少90%为显效,减少 50%～90%为有效,减少50%为无效。24h血压变异的研究,对高血压发病机制研究有重大意义,如综合全面分析随血压波动而升高或降低的体内生理变化或生化指标变化,对研究高血压发病机制有实际意义,通过ABPM可真实反映血压与血管内皮功能改变之间的关系并能研究血压变异与心肌缺血、心律失常发作关系,探明血压升高或下降变化与中风的因果关系,对研究这些并发症的发生机制也有重大意义。有研究表明室性心律失常和心肌缺血发生次数与血压变化密切相关,左室负荷增大和氧耗增加是导致原发性高血压心律失常和心肌缺血的主要原因,高血压患者血压昼夜节律异常与HRV(心率变异)减低密切相关,血压昼夜节律消失的高血压患者,HRV多项指标均减低,HRV昼夜节律消失呈负线性关系,指示高血压患者与HRV改变及动态血压之间存在内在联系。总之,24h动态血压监测的应用对全面了解高血压病的严重程度及状况有重要意义,尽管目前还不能取代随测血压,但它在高血压的诊治中是不能缺少和无法替代的,它不但促进了心脑血管及肾病等的研究进展且在基础研究领域也起到了重要作用。

1 高邮.原发性高血压动态血压与左室肥厚相关性研究〔J〕.实用医技杂志,2008,15(18):2401.

2 侯晓平,陈蕾,缪宗莉,等.老年高血压患者血压与慢性肾功能损害的关系〔J〕.心肺血管病杂志,2010,29(2):85.

3 侯品,刘英,等.老年原发性高血压伴靶器官损伤患者24小时BP监测的临床意义〔J〕.中国老年学杂志,2009,29(1):1821.

4 热依扎.阿任哈孜,木胡牙提.高血压与靶器官损伤相关性〔J〕.心血管病学进展,2010,31(3):427.

5 周春绵,王陆建.高血压患者血压变异性、昼夜节律和血压负荷与左室肥厚的关系〔J〕.山西医科大学学报,2010,41(5):441.

6 庄碧珊,侯存月,王玫等.探讨血压负荷与无症状心肌缺血的关系〔J〕.中华全科医学,2010,8(3):294.

7 周英智,马丽娜,冯明.原发性高血压患者24小时脉压与尿微量蛋白的关系〔J〕.山西医科大学学报,2010,41(1):25.

8 郭军,苏冬梅,等.老年高血压患者眼底动脉硬化与24小时平均脉压关系的研究〔J〕.现代中西医结合杂志,2009,18(22):2656.

9 董强,牟建军.动态血压与高血压靶器官损害相关性研究〔J〕.中国红区医师:综合版,2008,17(10):194.

10 谢基连,林小青,等.24h动态血压检测贝那普利联合氨氯地平对老年高血压的疗效观察〔J〕.药物与临床,2009,6(20):33.