抑郁症的中西结合诊断治疗进展

方惠玉，徐 涛

(浙江省嘉兴市康慈医院药剂科，浙江 嘉兴 314500)

抑郁症的中西结合诊断治疗进展

方惠玉，徐 涛

(浙江省嘉兴市康慈医院药剂科，浙江 嘉兴 314500)

抑郁症是常见的心理疾病，严重危害人们的健康，而对抑郁症的治疗已然成为焦点，本文从中西医诊断标准、治疗两方面综述了抑郁症中西医诊疗进展。

抑郁症；诊断标准；中西医结合

抑郁症(major depression,MD)是当前常见的心理疾病，其主要特点为高患病率、高复发率、高自杀致残率，但却存在低检出率、低治疗率与低治愈率。WHO指出，21世纪人类面对的最大疾患将会是精神类疾病，而抑郁症又是其中的重点。因此，对抑郁症的治疗现成为全世界的焦点。现主要介绍抑郁症的中西医诊断治疗。

1 诊断

1.1西医诊断标准 抑郁症的诊断标准主要有3种:WHO正式公布的《国际疾病与健康问题分类·第十版》诊断标准、美国精神病协会《精神障碍诊断统计手册·第四版》诊断标准和《中国精神障碍分类与诊断标准·第三版》诊断标准。

现主要介绍《中国精神障碍分类与诊断标准·第三版》的抑郁症诊断标准[1]，该诊断标准包括证状标准、严重标准、病程标准和排除标准,需符合这4项标准诊断才能成立。

证状标准：以心境低落为主,伴有下列症状中的4项：①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降； ⑤反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑥睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多；⑦食欲降低或体重明显减轻。

严重标准: 主要以是否影响社会功能来判断,不影响工作、生活者为轻度，严重影响社会功能,无法工作者为重度,居于二者之间为中度。

病程标准: ①符合症状标准和严重标准,至少持续2周；②可存在某些分裂症状，但不符合分裂症诊断标准。若同时符合分裂症诊断标准,在分裂症缓解后,满足抑郁发作标准至少2周。

排除标准:排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁。

据调查表明, 33%～95%的抑郁症患者都伴有焦虑症状，精神科临床诊断中有一个抑郁症优先的原则,即当患者既有抑郁症状又有焦虑症状时,如抑郁症状足够诊断抑郁症,应先诊断为抑郁症,而不论其焦虑症状有多重,是否符合焦虑症诊断。只有当抑郁症状不足诊断抑郁症时,可观察其是否符合焦虑症的诊断标准。相应的,治疗方面也是抗抑郁治疗优先,如焦虑症状严重,可先辅以抗焦虑药物,待焦虑症状缓解后即可撤药。

1.2中医诊断标准 运用聚类分析、贝叶斯网络模型以及德尔菲法等分析方法,经国内知名中医、西医专家论证，从而制定了《抑郁症中医证候诊断标准》，本标准已被纳入中华中医药学会《中医科常见病诊疗指南西医疾病部分》[2],具体内容如下：

1.2.1主证 神情抑郁为主,兼见兴趣索然、烦躁、思维迟缓、疲乏无力、失眠、善忘、性欲减退、食欲下降。

1.2.2 证候分类：①肾虚肝郁证:悲观失望、疏懒退缩、腰膝酸软、畏寒、嗜睡、胸胁胀满、胸闷、短气、面色晦暗、小便清长、阳痿、月经不调、舌质淡或暗、舌苔白、脉沉细或沉弦。②肝郁脾虚证:多疑善忧、胸胁胀满、胸闷、善太息、面色萎黄、胃脘胀满、腹痛、腹胀、恶心、肠鸣、大便溏、咽有异物感、舌质淡、舌苔白、脉弦细或弦滑。③心脾两虚证:多思善虑、心悸、多梦、面色萎黄、手足麻木、头晕、气短、自汗、腹胀、大便溏、月经不调、舌质淡嫩、舌苔白、脉细弱。④心肾不交证:心悸、不安、头晕、多梦、五心烦热、盗汗、咽干口燥、腰膝酸软、遗精、早泄、月经不调、小便短赤、舌质红、舌苔剥或无苔、脉细数。⑤肝胆湿热证:烦躁易怒、胸胁胀满、多梦、耳中轰鸣、头晕、头胀、腹胀、口苦、咽有异物感、恶心、小便短赤、舌质红、舌苔黄腻、脉弦数或滑数。⑥心胆气虚证:易惊善恐、自卑绝望、难以决断、悲伤欲哭、心悸、气短、自汗、胸闷、多梦、面色白、舌质淡或暗、脉沉细或细而无力。

1.2.3证候标准使用说明 患者首先具备精神抑郁,并需同时具备主症中其它症状4项以上,且症状持续至少2周；其次应同时具备证候分类中某证型5项症状以上,即可诊为抑郁症该证型。

在中医的辨证论治中，正确区分焦虑症状与抑郁症状也很重要。广泛性焦虑的症状:紧张不安、过分担心、来回走动、不能静坐、心烦意乱,烦躁易怒、胸闷、气急、多汗、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、难以入睡、容易惊醒、月经紊乱等,这些症状与中医的肝郁证相符合的。而抑郁症的常见症状：兴趣丧失、无愉快感(心神失养)、精力减退或疲乏感(脾虚或肾虚)、稍作事情即觉明显的倦怠(脾虚)、联想困难或自觉思考能力下降(肾虚)、睡眠障碍 (心肾亏虚、心肾不交或肝郁)、食欲降低或体重明显减轻(脾虚)、性欲减退(肾虚)等，主要为脏腑功能失调的表现。由于抑郁症患者大多合并焦虑症状,而且焦虑症状(肝郁)比较明显,易于识别,因此许多医生都把焦虑症状当作抑郁症的主要表现，但是焦虑症并不等同于抑郁症，应注意区别。

2 治疗

2.1西医治疗 抑郁症的治疗主要包括药物治疗、心理治疗和电痉挛治疗(ECT) 。在选择治疗方案时,依据患者的病因、症状严重程度以及抑郁症发病的不同时期,选择不同的治疗方案[3]。药量应从小量开始,逐渐增加,直至治疗剂量。要注意观察病人服药后的反应及其耐受程度,以决定是否继续使用、调整剂量,还是更换药物。更换药物时,请注意有的药物需要一定时间的清洗期。应特别注意药物的禁忌证和药物的相互作用,不可盲目合用2种或2种以上药物。

在恢复期和康复期,应主要使用心理治疗,配合长期的药物维持治疗,以减少对患者的应激,改善症状,降低复发可能性和增强患者社会适应能力。

2.1.1药物治疗 抗抑郁剂主要包括:三环类抗抑郁剂、单胺氧化酶抑制剂、四环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制剂等,目前常用的为三环类抗抑郁药中的氟西汀、帕罗西汀和西酞普兰。理想抗抑郁药应具备起效快,治愈率与安全性高的特点。当前临床实践经验表明艾司西酞普兰(来士普) 、文拉法辛(怡诺思、博乐欣)起效快(1周内)且治愈率较高(约高于其他药的10%)。舍曲林(左洛复) 、西酞普兰(喜普妙)等副作用小,适用于老人、儿童,尤其舍曲林对伴有心血管病患者及6岁以上儿童较安全,治疗时可首选[4]。米氮平更适用于伴有失眠明显的抑郁症患者。此外,当患者治愈后,巩固疗效时间平均6个月。难治性抑郁症约占10%～20% ,往往需要联合用药，或者加大剂量。

2.1.2心理治疗 多项研究表明,心理治疗与药物治疗具有同等重要的作用,心理治疗对于防止抑郁症复发有良好的作用。目前国外所应用的心理治疗方法较多,包括认知疗法、行为疗法、人际关系疗法、神经动力学心理治疗法等疗法。认知治疗是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变病人的不良认知的一类心理疗法，它通过语言交谈和行为矫正技术相结合帮助病人识别、检验和改正曲解的概念，纠正其认知偏差或不恰当的思考方法，使得病人在症状和行为方面得到改善。而在行为治疗中，主要是让病人学会如何改变或矫正不恰当行为，目前用于治疗抑郁症的行为疗法主要有3类：自控疗法、社会技巧和自信心训练。神经动力学心理治疗分为短期治疗及长期治疗，在治疗过程中帮助病人认识其障碍的潜意识内容，从而能自我控制症状和异常行为，并能更好地处理一些应激性境遇，一般认为长期动力学治疗或许可以用来治疗长期存在的情绪问题[5]。心理治疗方法的选择应根据患者的不同情况选择不同的疗法。

2.1.3ECT治疗 ECT是指人为地给予大脑一个足以使有效数量神经元去极化的电刺激，诱发全皮层痫样放电,引起患者意识短暂丧失和全身性抽搐，使大脑细胞发生一系列的生理生化反应，改善脑内神经递质失平衡状态，以达到控制精神症状的治疗方法[6]。

传统型电抽搐治疗技术是一种独立的精神科治疗方法，带有明显的医疗干预色彩，要承担一定风险。目前使用的是改良的ECT,即在ECT前加用肌肉松弛剂和静脉麻醉药,使患者抽搐明显减轻和无恐惧感。治疗整个过程一般包括:检测、治疗电极安装；基础麻醉；通电；复苏。一般适合于药物治疗无效的重度抑郁症,或有强烈自伤、自杀行为和明显自责自罪的抑郁症患者；拒食、违拗和木僵者；极度兴奋躁动冲动伤人者；精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受的患者。但脑器质性疾病，严重的心血管疾病，呼吸系统疾病，严重肝、肾及内分泌疾病，严重营养不良，有遗传性的胆碱酯酶缺陷者禁用。

2.2中医治疗 抑郁症并非单纯的肝气郁结,其治疗也不应一味疏肝理气。在抑郁症早期,肝郁症状比较明显时,可以使用疏肝解郁缓解症状,方药以柴胡疏肝散加减，胃脘不适者加嗳气食少者加旋复花、代赭石、陈皮理气和胃，胃中嘈杂、吞酸者加瓦楞子、川楝子、索罗子，出现头痛、头晕者加石决明、磁石、珍珠母[7]。但疏肝时应不忘补虚,而且随着肝郁症状的缓解,补虚的力量应不断加强,不可一味疏肝解郁，治疗应以补益心脾、补肾壮阳为主，辅以清心平肝治疗，补益心脾治疗方药以四君子汤加减，小便频，大便浠者加补骨脂、益智仁，时时欲哭者加百合，失眠严重者加酸枣仁、合欢皮；补肾壮阳治疗方药以右归丸加减。阴冷加制附子、肉桂、尿频者加补骨脂、益智仁；清心平肝治疗方药以黄连解毒汤加味， 口渴喜冷者，加生石膏、知母，舌红、苔腻者，加黄连、佩连，大便干燥者加大黄、芒硝[8～11]。抑郁症属本虚标实、虚实夹杂之症。本虚以肝肾阴亏、肾精亏虚、心脾两虚为主;标实以肝郁气滞、痰浊、血瘀为主。治疗当注意辨别阴阳虚实,注重虚实兼顾之大法,实证予以理气开郁,或伴活血、清热、化痰、祛湿;虚证则予以养心、健脾、滋肝、补肾。

2.3中西医结合治疗 在中西医结合治疗抑郁症的临床观察中,中医药介入抑郁症治疗的最佳时期,一是初期,二是后期,在这两个时期是以中医药治疗为主导地位的。在抑郁症患者症状初起时,患者的抑郁症状并未完全展露,如果按照抑郁症诊断标准,患者除情绪低落外,仅具有1～2项的诊断症状,难以达到4项,或病程不足2周。此时抑郁症的诊断便不成立,如果仅仅依靠西药抗抑郁药物,此时的患者尚未达到用药指征,如进行抗抑郁治疗,会给患者带来经济和精神上的负担,但如果不抗抑郁治疗,抑郁症状有可能发展恶化,其危害会更加严重。但中医药的辨证论治根据“有是证用是药”的原则,积极的给予中医辨治,调理脏腑功能,补虚祛实,往往可以将抑郁症控制在萌发状态之中[12]。

但是对于抑郁症状急剧发展恶化,或病情较严重的抑郁症患者,必须足量足疗程给予中药和西药的抗抑郁治疗。此时的中医药辨治主要是针对患者的核心症状及周边症状,以及西药的副反应,并增加抗抑郁的疗效。经临床观察发现,合并使用中药的抑郁症患者,抗抑郁西药的起效时间大大缩短,对西药的耐受性增加,抑郁症状的改善也较快,从而缩短了抗抑郁药物的使用疗程。从这个角度上来说,此时合并用药的疗效要远远优于单纯用中药或单纯应用西药的疗效。对于经抗抑郁药物治疗后,症状趋于稳定的患者,此时又应该加大中医药辨治的力度,此时的患者病情较平稳,所使用的方药可长期服用。经中西药的合并治疗,可较好的改善其残留症状,促进抗抑郁药物的减量,缩短疗程。并通过整体调理和辨治,有效的防止抑郁症的复发[13]。

3 展望

有关抑郁症的研究近年来取得了较大的进展。但是抑郁症是多因素相互作用的结果，单纯药物治疗，即使减少了抑郁症状，但功能失调性认知仍在相当程度上存在，建议在临床抑郁症的治疗中，可采取药物治疗与认知行为治疗相结合的方法，以达到长期缓解抑郁并预防复发的目的。近三十年来,我国中西医结合研究进展已有长足进步, 也取得了一些成功的科研结果，运用中西医结合疗法，理气解郁，改善血液循环，促进基础代谢，使中枢神经兴奋；健脾养心，加强脾胃运化功能，促进水谷精微转输，化源充足，心得以充养，加以安神之品，使神有所舍，从而改善睡眠，而达到神安，情绪稳定，精力充沛，提高病人的工作能力，最终达到治疗目的[13]。随着人们对抑郁症的研究不断深入，抑郁症的治疗方法也将越来越有效。

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[2] 中华中医药学会. 中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分[M].中国中医药出版社，2008，301.

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[4] 罗和春. 新电针疗法治疗抑郁症研究进展的启示[J].中国中西医结合杂志，2000，20(11):806.

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[7] 曲 淼，唐启盛. 益肾疏肝法治疗抑郁症肾虚肝郁型的随机对照临床研究[J].中华中医药学刊，2007，25(11):2343.

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[11] 李清亚，王晓慧，刘 杰，等. 中西医结合治疗抑郁症34 例疗效观察[J].中国中医药科技，2009，16(5):389.

[12] 邸 杰. 中医治疗抑郁症的辩证思路[J]. 中国医药指南，2009，4(7):114.

[13] 李素娟，金 萍，祝春梅. 心理治疗抑郁症30例临床分析[J]. 中国健康心理学杂， 2009，17(7).

2010-10-22

[修回日期] 2010-12-20

Progressondepressiondiagnosisbyintegrationoftraditionalandwesternmedicine

FANG Hui-yu , XU Tao

( Department of Pharmacy , Jiaxing Kangci Hosipital , Jiaxing 314500 , China)

Depression was a common mental disease, which seriously threat people's health. The treatment of depression had become the focus. The present situation of the diagnostic criteria and treatment by integration of traditional and western medicine was introduced.

depression; diagnostic criteria; integration of traditional and western medicine

方惠玉(1971-)，女，主管药师. Tel: 13515831120,E-mail:fangwy2006@126.com.

R964

A

1006-0111(2011)03-0181-03