乳腺叶状肿瘤病理研究进展

纪洪媛

天津市蓟县人民医院 301900

1 概述

1838年Mailer首次描述并命名该病为乳腺叶状囊肉瘤，此命名容易引起误解，因该肿瘤少见囊肿，且多数生物学行为呈良性。直到1931年Lee等报道该病有复发和转移后，才证明了本病有恶性性质［1］。目前根据WHO1982年公布乳腺疾病分类标准，将叶状囊肉瘤命名为叶状肿瘤，显示了它较大范围的临床病理行为。再将其分为良性、交界性、恶性三类。此病任何年龄均可发生，发病平均年龄为45岁，比纤维腺瘤平均发病年龄晚20年。好发于中年女性（40～50岁），男性患恶性BPT罕见，仅有个案病例报道［2］。BPT的发病原因尚不清楚，是否来源于纤维腺瘤还没有明确的结论，但是已经发现许多病人可同时或相继发生这两种病变，而且在一些肿瘤中可同时有纤维腺瘤和叶状肿瘤的组织学改变。Noguchi等［3］认为纤维腺瘤应该属于增生性改变而非肿瘤性改变。

2 诊断

2.1 病理检查 肿瘤较小时灰白色，边界清楚但无完整的包膜；切面分叶状，之间可见裂隙，与纤维腺瘤相似。有时也不见裂隙。很少囊性变，少数有囊性变的与囊内乳头状瘤难以鉴别。切面有时可见局灶性出血、坏死，此时见于恶性BPT或者较大的良性病变。整个肿瘤也可出现梗死，有时可见脂肪、软骨或骨的化生区域。镜下检查：主要包括间质和上皮两种成分。具有纤维腺瘤的基本结构，但多为明显的管内型结构，伴有叶状突起凸入扩张的腺腔内，其最重要的识别特点是间质细胞极为丰富，故诊断根据间质细胞的多形性、大量核分裂、病变结构和间质过度增生等。间质可以发生脂肪、骨、软骨和骨骼肌等各种化生，还可以发生纤维性组织细胞瘤和黏液脂肪肉瘤样化生。良性的BPT与上皮成分紧密接触的节状区间质较密集，常有间质细胞疏松，透明变性或黏液样变的区域，偶见怪异样巨细胞，但不应作为恶性标志。值得指出的是，计数核分裂以10个高倍视野（HPF）核分裂的数量，根据Steinberg等［4］的经验，所有BPT靠近上皮成分的核分裂活动很是常见，因此远离导管的核分裂活性增强才最有意义。在BPT诊断中，最重要的一点是全面取材，仔细寻找，以免漏诊或误诊。2003年（WHO）更新了乳腺叶状肿瘤分级标准：（1）良性叶状肿瘤：肿瘤膨胀性生长，间质细胞明显增生，排列稀疏，细胞无或轻度异型，核分裂0－4／10HPF，无出血坏死；（2）交界性叶状肿瘤：肿瘤膨胀性生长或部分浸润性生长，间质细胞过度生长，细胞中度异型，核分裂5－9／10HPF，可见小片出血、坏死；（3）恶性叶状肿瘤：肿瘤常为浸润性生长，间质细胞显著过度生长，细胞多形性明显，可伴异源性分化，核分裂≥10／10HPF，大片出血、坏死。笔者目前的诊断都根据此诊断标准。细针穿刺细胞学诊断明显的恶性叶状肿瘤应该没有困难，困难的是区别细胞性纤维腺瘤和良性叶状肿瘤［5］。

2.2 免疫组化 很多研究发现免疫组化在确诊及其组织学分类方面并没有决定性作用。但在辅助诊断和鉴别良、恶性及发现肿瘤的转移潜能及恶性潜能上还是有一定帮助。LAP在良性BPT中的上皮和间质均表达阳性，但是在恶性BPT是呈阴性表达［6］。C－kit、ER在恶性时间质细胞表达阳性，但是在良性BPT时不表达。同时CD34和CD117前者多在良性中呈阳性，少数恶性病例呈局灶性阳性；CD117与之正好相反，主要在恶性病例中呈阳性，很少在良性病例中表达。Actin在恶性叶状肿瘤中呈阳性，它的表达和核分裂相的多少密切相关（＞5／10 HPF）［7］；Ki－67在大多数交界性或者恶性中呈间质细胞阳性，且其增殖活性与肿瘤向恶性进展的形态学的表现相关。Ki－67在恶性PTB的表达指数是良性的8倍左右［8］。史凤毅等［9］报道 PTB＋，并有相当比例的Action＋，S－100＋。显示肿瘤呈多功能分化。牛昀［8］报道PTBPCCNA间质细胞核85%＋。腺纤维瘤PCNA间质细胞（－）。PCNA反映了细胞正处于活跃的增殖状态，其阳性率与上皮性肿瘤的分期、疗效、愈后有密切关系。需要明确的是免疫表型和肿瘤的大小无关，而且不能够预测肿瘤的复发可能。

3 治疗与预后

首选为肿瘤手术切除，肿瘤的复发和转移关键是首次手术方式的选择［10～12］，单纯局部肿瘤切除不适宜此瘤的治疗。根据肿瘤的性质和不同阶段，可采取不同方式：初次手术，良性叶状肿瘤行广泛的局部切除并要求切缘阴性且大于lcm。交界性和恶性肿瘤行乳房切除术要保证2cm以上的无瘤切缘。多发肿块无瘤切缘应在3cm以上或行乳房单纯切除术。局部复发者，可再次选择局部切除。但要保证2cm以上的无瘤切缘有趋于恶性化的可能，乳房切除术是最好的方式，恶性的多采取乳腺癌改良根治术较好。肿瘤出现远处转移者，若转移灶孤立在处理原发灶后可手术切除转移灶。若无法手术切除，行姑息性放化疗。由于叶状肿瘤主要通过血行转移，腋窝淋巴结阳性率仅为1%～2%［13］。所以除非发现有明确的腋窝淋巴结受累，一般不用行淋巴结清扫［14］。术后尽可能对变形乳房进行整形。对于无法手术切除的复发转移灶，试用化疗、放疗、内分泌治疗可能会起到延长生命的作用［15］，但效果还没得到证实。

BPT复发率为21%，良性、交界性和恶性BPT分别为7%，25%，27%。转移率为10%，良性、交界性和恶性BPT分别为0%，4%，22%。术后复发率与切除范围的大小密切相关［16］。预后较好，5年存活率高达83%～95%［17］。预后仍与肿瘤的大小、间质增生的程度、核分裂像多少、有无浸润性生长密切相关。

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