剖宫产术后子宫瘢痕妊娠36例临床分析

胡秀伶 天津市蓟县人民医院妇产科 301900

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处,被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕,是一种罕见而危险的异位妊娠。CSP占所有异位妊娠的6.1%,在有剖宫产史的妇女中CSP发生率为0.15%[1]。现将 2006年1月-2010年2月我院收治的剖宫产瘢痕妊娠36例的临床资料进行回顾分析,探讨CSP的早期诊断、合理治疗及疗效评价。

1 临床资料

1.1 资料来源 本文对2006-2010年我院收治的36例患者的临床资料进行回顾性分析。患者年龄26～42岁,平均年龄31.3岁。孕次2～5次,平均3.6次。36例患者有1次剖宫产史24例,有2次剖宫产史12例,剖宫产距发病间隔最短8个月,最长16年,平均5.1年。36例患者均有停经史。23例患者有停经后少量阴道出血。20例患者被诊断为宫内早孕,12例行人工流产,8例行药流流产;18例术后出现阴道出血,淋漓不尽到中度出血,2例刮宫术中或术后大量阴道出血伴失血性休克;16例治疗前明确诊断为剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠。

1.2 诊断 16例患者超声检查均提示孕囊位于子宫前壁下段肌层内,考虑剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。2例行急诊剖腹探查术,根据术中所见及术后病理确诊。另外18例不全流产后复查彩色超声子宫前壁下段可见不均回声,其中14例提示子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断,4例回报为肌层最薄处厚度1.7mm～4.0mm。

1.3 治疗方法 根据血β-HCG值高低分组确定治疗方案,明确无使用米非司酮及甲氨蝶呤(MTX)禁忌证后,用药物加清宫、子宫动脉栓塞术综合治疗。血β-HCG＜9 000mIU/ml 19例,肌肉注射 MTX(1mg/kg,总量不超过 150mg),同时宫腔内注射 MTX(50mg/次,总量不超过100mg),行血β-HCG及彩超监测,待血β-HCG＜1 000mIU/ml,彩色超声示包块呈缩小趋势且血流不丰富或稀疏时于彩色超声引导下行清宫术。血β-HCG＞9 000mIU/ml 15例,口服米非司酮(100mg,2次/d,总量不超过 600mg)加肌肉注射MTX治疗(1mg/kg,总量不超过150mg),7例于超声引导下另行孕囊或包块内注射M TX 20mg(单次),6例宫腔内注射M TX,3例因阴道出血多同时行子宫动脉栓塞术。外院行人工流产大量阴道流血急转我院2例,因阴道出血多行急诊剖腹手术。所有病例在治疗过程中均严密观察阴道出血情况,并定期复查血β-HCG值及彩超。

1.4 结果 血β-HCG＜9 000mIU/ml组(19例)3例为人流后阴道淋漓出血不净,7例为药流绒毛排出后阴道淋漓出血到中度流血,4例为药流失败未见绒毛排出,5例为早孕或伴阴道不规则流血要求流产。治疗过程中,7例患者出现肝功能不同程度受损,停止肌注M TX,改为单纯宫腔内注射。该组患者血β-HCG下降满意,包块多呈缩小趋势,所有患者包块周围血流信号均明显减少。清宫后患者出院,随诊血β-HCG至正常范围。血β-HCG＞9 000mIU/ml组15例,4例超声检查近瘢痕处见孕囊探及胚芽胎心搏动。该组患者经治疗血β-HCG下降迅速,孕囊或包块变小,周围血流信号稀疏减少。3例治疗期间突发阴道出血,止血效果不佳,急行子宫动脉栓塞术。10例在血β-HCG降至 1 000mIU/ml以内于超声引导下行低压力负压吸宫术。5例血β-HCG降至正常范围内,彩超示包块明显缩小,周围未见明显血流信号时出院。因阴道大出血急诊剖腹探查术2例,术中见其中1例子宫前壁峡部有一5cm×5cm紫蓝色包块,另1例可见子宫前壁峡部有一4cm×3cm紫蓝色包块,表面仅有一层很薄的浆膜层被覆,均行包块切除术+宫壁成形术。2例术后病理在原剖宫产瘢痕处均查见绒毛。术后患者恢复良好,于术后7d出院。

2 讨论

2.1 发病原因 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型。其特点是孕囊完全位于肌层内,被瘢痕处纤维组织包绕,不与宫腔相通。目前普遍认为病因是各种手术操作所致的内膜损伤,如刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜甚至手取胎盘术[2]。

2.2 诊断 首先患者均有子宫下端的剖宫产史。另外有停经史、子宫增大、血β-HCG升高等正常早孕表现。目前多采用1997年Godin等首先提出的CSP超声诊断标准:宫腔及宫颈管内未见孕囊,孕囊在子宫峡部的前壁,孕囊和膀胱之间缺乏子宫肌层或肌层有缺陷。该方法简便、无创能重复应用,可作为首选检查方法及对治疗效果的跟踪评价的方法。本组36例CSP患者,20例误诊为正常宫内妊娠,而行人流或药流术,仅16例在未予处理前就明确诊断。除急诊手术所见及病理确诊2例外,其他患者皆由超声确诊。由于子宫瘢痕部位妊娠具有比较特异的影像学表现,应该说诊断并不困难。

2.3 治疗

2.3.1 药物治疗。是一种非侵入性的治疗方法,能够避免手术操作引起的子宫进一步损伤。用于CSP治疗的药物有MTX、天花粉、米非司酮等。(1)氨甲喋呤(M TX)全身或局部治疗:M TX可全身应用或局部注射用于治疗早期CSP并希望保留子宫者,适用于妊娠9周以内、无胎心搏动、血β-HCG＜10 000mIU/ml的患者。MTX全身用药时可按50mg/m2或 1mg/kg两种方案给药。对于血β-HCG6 000～48 000mIU/ml的患者,除M TX全身治疗外,还需要进一步的辅助治疗,包括局部注射MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞术等。局部用药可在超声引导下经腹或经阴道穿刺,囊内注射MTX剂量为1mg/kg。全身用药时妊娠组织吸收缓慢,可能与妊娠囊被纤维组织包绕,血运较差有关[3]。局部给药不仅可以提高局部血药浓度,同时也减少了全身用药的反应。与手术治疗相比,药物治疗需要的时间较长,治疗过程中有阴道出血增多甚至大出血,以及包块内出血导致子宫破裂的风险。尽早诊断是M TX保守治疗成功的关键。给药前行UAE可能会提高药物治疗的安全性和有效性。本组中1例UAE后全身MTX治疗成功。10例患者超声引导下局部给药,血β-HCG下降满意后在超声引导下行清宫术。(2)药物联合治疗:药物联合治疗的方案有多种,适用于单药治疗效果不佳或失败者。常用方案如MTX全身用药配合局部注射M TX、氯化钾、天花粉等杀胚剂;全身用M TX联合口服米非司酮100mg,2次/d,总量不超过600mg。

2.3.2 手术治疗。主要有刮宫术、局部病灶切除、子宫切除等方法。(1)刮宫术:目前认为盲式子宫刮宫术不应作为CSP的首选治疗。在超声引导下行刮宫术可作为其他治疗的辅助治疗,如全身或局部注射M TX或子宫动脉栓塞术后,可清除孕囊、滋养细胞及凝血块,缩短出血时间,同时避免不必要的开腹手术并保留生育功能。本组10例在血β-HCG降至1 000mIU/ml以内时,于超声引导下行低压力负压吸宫术,减少阴道出血及住院天数。(2)局部病灶切除:Fylsta认为瘢痕部位妊娠的最佳治疗方案是局部病灶切除,其理由是手术不仅可以有效的终止妊娠,同时可以修补瘢痕缺陷[4]。本组2例于外院行人工流产大量阴道流血急转我院,行开腹局部病灶切除术。由于毕竟是一次较大的手术创伤,故不宜作为瘢痕部位妊娠首选的治疗方法。(3)子宫切除:对于难以控制的阴道出血,UAE治疗失败及没有生育要求的患者可以考虑子宫切除。

2.3.3 子宫动脉栓塞。子宫动脉栓塞在本病的治疗中发挥着重要作用。UAE可以迅速有效的控制血管损伤所致的大量阴道出血。本组3例清宫后大量阴道出血伴失血性休克的患者均采用UAE控制了出血。在清宫或药物流产前也可以行UAE预防大出血的发生。本组3例少量阴道出血的患者行UAE后再次清宫或药物治疗,出血很少,均收到了很好的效果[5]。

总之,随着人们对瘢痕部位妊娠认识的深入,通过超声检查完全可以实现对本病的早期诊断。其治疗方法尚处于探索阶段,药物联合治疗、子宫动脉栓塞术或手术治疗是可选择的安全有效方法。

[1] 沈宗姬.非常见异位妊娠的特点与处理〔J〕.现代妇产科进展,2008,17:413-416.

[2] 单莹,范光升,金力.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠 13例临床分析〔J〕.中国实用妇科与产科杂志,2006,22:131-132.

[3] 任彤,赵峻,万希润,等.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理〔J〕.现代妇产科进展,2007,16:433-436.

[4] 杨小芸,刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展〔J〕.中国实用妇科与产科杂志,2010,26:584-586.

[5] 黄先亮,孙付平.剖宫产瘢痕妊娠39例临床诊疗分析〔J〕.现代妇产科进展,2009,18:644-647.