急性闭角型青光眼持续高眼压下手术的疗效观察

阙鹏志 黄 信 广西玉林市红十字会医院眼科 537000

急性闭角型青光眼患者,原则上应以药物控制眼压在正常范围内才能进行手术,以减少术中、术后并发症。但临床上经常有一些青光眼患者经联合用药,仍不能控制眼压。如果不及时采取手术治疗,将导致严重的视神经损伤,引起不可逆的视功能下降,甚至完全失明[1]。我院2007年1月-2010年6月为收治的32例(33眼)持续高眼压状态下急性闭角型青光眼患者施行小梁切除术,术后取得了良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例为2007年1月-2010年6月我院眼科收治住院的急性闭角型青光眼患者32例(33眼),年龄48～79岁,平均年龄66.8岁。其中男12例(12眼),女20例(21眼)。入院后经过2～3d联合药物降眼压治疗,眼压不能控制,仍然高于40mmHg,术前视力:光感～数指者 9眼,0.02～0.1者20眼,0.12者4眼。

1.2 术前准备 局部和全身联合应用降眼压药物,毛果芸香碱眼液点眼4～5次/d,噻吗洛尔眼液点眼 2次/d,口服乙酰唑胺0.25g,2次/d,20%甘露醇250ml静脉滴注,2次/d,并给予皮质类固醇及非甾体类药物以减轻炎症反应。

1.3 手术方法 术前30min快速静脉滴注20%甘露醇250ml,间歇按压眼球10～15min降低眼内压,滴爱尔卡因滴眼液(美国Alcon公司)行表面麻醉。做以穹隆部为基底的结膜瓣,然后做以角膜缘为基底的巩膜瓣4mm×4mm,1/2巩膜厚度,分离至透明角膜内约1mm处,于瓣基底部切穿入前房,先切穿一小切口,缓慢放出适量房水,切除 3mm×1mm小梁组织,再做虹膜周边切除,将巩膜瓣复位,间断缝合巩膜瓣2针,张力适度,缝合结膜瓣2针。结膜囊内涂以妥布霉素地塞米松眼膏,单眼绷带包扎。

1.4 术后处理 术后全身及局部应用抗生素、皮质类固醇、非甾体类药物预防感染和减轻炎症反应,复方托吡卡胺眼液点眼活动瞳孔,若内眼反应较重或前房形成不良可加用阿托品眼膏扩瞳。根据术后眼压、滤过泡及前房形成的具体情况,必要时给予眼球按摩,促进形成功能性滤过泡。对于术后预计滤过不良,不能形成功能性滤过泡的患者,使用5-FU 5mg行球结膜下注射。

2 结果

2.1 视力 术后1周视力提高30眼,占90.9%,视力不变2眼,占6.1%,视力下降1眼,占3.0%。术后随访1～3个月,视力较术前提高或不变 28眼,占 84.8%,视力下降5眼,占15.2%,视力下降的原因是原有视神经萎缩及晶体混浊加重所致。

2.2 眼压 术后 1周眼压＜21mmHg者30眼,占 90.9%,眼压≥21mmHg者3眼,占9.1%,经局部药物治疗可控制。随访1～3个月,眼压＜21mmHg者29眼,占87.9%,眼压≥21mmHg者4眼,占12.1%。经过局部加用抗青光眼药物治疗后,眼压控制＜21mmHg。

2.3 并发症 本组病例均顺利完成手术,手术过程中均未出现爆发性脉络膜出血、玻璃体脱出、虹膜脱出无法还纳等并发症。术后4眼出现浅前房,经局部加压包扎、散瞳、全身或局部应用皮质类固醇等治疗后,前房均在2～7d形成稳定。1眼出现前房出血,经治疗后出血逐渐吸收。2眼出现虹膜睫状体炎,经散瞳、抗炎治疗后好转。1眼出现脉络膜脱离,通过散瞳、应用高渗剂、皮质类固醇等经治疗后好转。

3 讨论

研究表明,高眼压是青光眼视功能损害的重要因素。眼压越高,高眼压持续时间越长,导致视神经损害的危险性越大[2]。当眼压超过40mmHg时可造成急性前部视神经缺血或视网膜中央动脉阻塞和萎缩。当眼压超过70mmHg时,数分钟内即可引起视网膜中央动脉阻塞和萎缩[3],造成永久性失明。因此对急性闭角型青光眼急性发作期患者,在充分使用局部和全身药物降眼压的情况下,经过2～3d的治疗,眼压仍然持续在高眼压水平时,就应及时进行手术治疗,以减少眼组织的损害,挽救残存视功能[4]。

在高眼压状态下,由于眼球炎症反应较重,充血明显,睫状环水肿以及术后眼前段结构的改变,术中、术后易出现爆发性脉络膜出血、眼内出血、恶性青光眼等严重并发症。主要原因是:(1)高眼压状态下,手术中眼压骤降,病变坏死的血管被牵拉而破裂出血,以及高眼压状态下眼球炎症严重,充血明显,毛细血管扩张,在切开前房时眼压骤降,毛细血管破裂而造成眼内出血。因此为避免和减少此类严重并发症发生,在手术前应积极降眼压,术前30min快速静脉滴注甘露醇,麻醉后间歇按压眼球10～15min,尽量使眼压下降,在做小梁切除术前行前房穿刺,缓慢地放出房水,使眼压缓慢下降。(2)高眼压状态下,眼部的炎症较严重,睫状环水肿以及术后眼前段的改变,手术后容易发生恶性青光眼。通过使用麻痹睫状肌、抑制炎症的药物,可以避免恶性青光眼的发生。(3)高眼压情况下,眼球炎症反应明显,术后炎症反应严重,故术前、术后需用大量激素抗炎治疗。(4)高眼压状态下,患眼炎症反应重,睫状体充血明显,术后滤过泡容易形成瘢痕愈合或者包裹样滤过泡,因此术后当前房形成,眼压超过10mmHg时,即可开始按摩眼球[5],促进房水外流,防止结膜下组织与巩膜粘连,有助于功能滤过泡的形成。

总之,原发性急性闭角型青光眼持续高眼压状态下的滤过性手术可能发生的并发症较多,但只要考虑全面,术前准备充分,术中采用必要的措施,重视高眼压时的手术技巧,加强术后眼压、炎症的观察和处理,就可减少手术并发症,提高手术成功率,为患者挽救对生活有用的视力。因此,原发性急性闭角型青光眼持续高眼压状态下手术是安全有效的。

[1] Godfrey DG,Fellman RL,Neelakantan A.Canal surgery in adult glaucomas〔J〕.Curr Opin Ophthalmol,2009,20(2):116.

[2] 惠延年.眼科学〔M〕.第6版.北京:人民卫生出版社,2005:131.

[3] 牛雪红,梁辉,蒋毅萍,等.持续高眼压状态下原发性闭角型青光眼的手术治疗〔J〕.中国实用眼科杂志,2006,24(2):151.

[4] 李宏科,张洪勋,刘毅.顽固高眼压持续状态的急性闭角型青光眼急诊手术26例〔J〕.国际眼科杂志,2004,4(1):155-156.

[5] 孔令训,王卫群,主编.青光眼诊断与治疗学〔M〕.郑州:河南医科大学出版社,2000:319.