二尖瓣返流致低灌注性休克27例临床分析

王殿坤 河北省博野县医院 071300

二尖瓣关闭不全导致二尖瓣返流是心脏内科的常见情况,其病因最常见的为风湿性心脏病瓣膜病、扩张型心肌病、广泛性心肌梗死引发二尖瓣脱垂、腱索乳头肌功能不全等多种疾病。严重二尖瓣返流导致心脏输出量减少,组织低灌注性休克及急性肺水肿,是心脏内科的急症,合理改善心脏负荷、增加心肌收缩力、纠正心力衰竭可降低病死率。本文旨在介绍其病理机制和治疗机制。

1 临床资料

1.1 一般资料 2002年以来我院救治的27例严重二尖瓣返流导致的休克病例,多伴左心功能不全,严重病例出现急性肺水肿13例。全部病例均有纽约心功能分级3～4级衰竭。男17例,女10例,所有病例都出现心尖部听诊区收缩期杂音,及彩色多普勒和超声心动图提示二尖瓣中重度关闭不全,1例超声提示室间隔穿孔,二尖瓣腱索或乳头肌断裂,X光胸片双肺淤血水肿,其中超声心动图提示腱索断裂7例,乳头肌断裂4例,X线胸腔积液8例,实施冠状动脉造影11病例均为左冠脉完全梗死。发病年龄32～86岁,其中风湿性心脏病瓣膜病7例,年龄32～51岁,扩张型心肌病3例,年龄42～64岁,广泛前壁心肌梗死伴腱索断裂11例,年龄47～86岁。(含1例室间隔穿孔死亡)住院天数11～27d,伴房早11例,室早6例,房颤9例,休克 27例,急性肺水肿13例,

1.2 病因 急性心肌梗死11例。风湿性心瓣膜病7例,其中合并细菌性亚急性心内膜炎5例,梭状芽孢杆菌感染性心内膜炎2例,草绿色链球菌感染性心内膜炎3例。扩张性心肌病3例。心尖球形综合征1例。老年退行性心瓣膜病3例。2病例原因不明确。

1.3 确诊方法 原发心脏病根据其发病年龄、既往史、临床症状及体征,结合心电图,酶学检查及超声波检查心脏结构及功能均予确诊,休克的诊断主要依靠临床表现:精神淡漠、反应迟钝、疲乏无力、皮肤颜色变化、体温下降、四肢厥冷、尿量减少,甚至无尿、血压下降至 90/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下等临床情况判断。

1.4 治疗方法 常规使用抗凝剂,抗心律失常药物,治疗原发心脏病。休克发生后处理方法:首先,5%葡萄糖250～500ml加多巴胺40～80mg、多巴酚丁胺40～80mg,建立第一条静脉液路,滴速为5～10μ g/min,根据血压调整滴速,当收缩压大于90mmHg建立第二条静脉通路加硝普钠50～100mg,先从 15μ g/min 的滴速开始 ,渐升至 25μ g/min、30μ g/min、50μ g/min、75μ g/min不等不定,直至病人顿感舒适,好转后连续维持3～5d,4h更换 1次药液。

2 结果

27例病例中1例超声证实有室间隔缺损及腱索乳头肌断裂,二尖瓣大量返流,用药后无效死亡,1例梭状芽孢杆菌感染性心内膜炎伴严重心功能衰竭,抗菌素不敏感,心衰控制无效死亡,1例前后瓣腱索完全断裂,严重返流死亡,共死亡3例。其余 20例,血压升至 110/70mmHg以上,4例升至100/60mmHg以上,并且组织灌注改善良好,尿量恢复至1 300～2 500ml之间,其中11例用药 5d停药后 12～36h再度出现休克,重复上述给药方法后7例好转,4例转院,主要转院原因为腱索乳头肌断裂,换瓣手术。

3 讨论

风湿性心脏病直接侵害心瓣膜,临床上以损害二尖瓣最为多见,疾病晚期因瓣膜僵硬钙化而导致严重的狭窄及关闭不全,形成二尖瓣返流,扩张性心肌病因心脏各腔扩大,瓣膜关闭相对不全,严重者亦可发生重度二尖瓣返流,心肌梗死,特别是广泛前壁心肌梗死,范围波及乳头肌者,使二尖瓣关闭障碍,出现严重的二尖瓣返流。当二尖瓣严重返流时,一方面导致左心房的扩大、充血、严重者出现急性肺水肿,另一方面,由于左心衰竭,左室心肌收缩力减弱(尤以扩张性心肌病和广泛前壁心肌梗死为主)左室输出量明显减少,再加上左室收缩时,心室内血液大量返流到左心房,进一步加剧心脏输出量锐减。低输出量引发组织脏器的低灌注,严重时组织处于乏氧代谢状态,导致周身疲劳无力,精神萎靡、多睡,肾血流量减少出现少尿、无尿等肾前性肾衰,严重者血压降低出现休克。

腱索或乳头肌断裂是急性二尖瓣返流的常见原因,发生断裂的主要病因多见于:(1)冠心病尤其是急性心肌梗死最常见,慢性冠脉供血不足也可因乳头肌基底部缺血影响乳头肌收缩,最后可造成连接乳头肌顶部的腱索发生断裂,导致急性二尖瓣关闭不全。(2)退行性变:因瓣膜组织的萎缩,和黏液样变性,导致腱索的牵拉和断裂。(3)感染性心内膜炎可继发性腱索断裂。(4)先天性二尖瓣脱垂。(5)马凡氏综合征等。其中主要以冠心病急性心梗的危害最大,本组病例发生腱索乳头肌断裂也以此为主。其发生时间多在急性心梗2周内,往往病情多迅速发生变化,主要表现就是急性肺水肿和心源性休克。报告死亡率高达80%～90%,早期急诊实施冠脉支架植入可有效预防发生,严重广泛左室急性心梗丧失支架植入机会者发生断裂居多。换瓣治疗可有效。

慢性退行性心瓣膜病也可在一些诱因下发生严重的二尖瓣返流。早期起病隐匿缓慢,一旦出现心慌、乏力、晕厥、心绞痛、水肿时病情多已严重,往往进行性加剧直至呼吸困难肺水肿。多为腱索乳头肌的僵硬钙化,甚至断裂而功能障碍,瓣膜不能关闭。

急性二尖瓣返流中死亡率最高者多属腱索乳头肌断裂,治疗以手术换瓣为主,其他原因的二尖瓣关闭不全如风心病心瓣膜病,严重扩张型心肌病心瓣膜关闭不全伴严重心衰出现休克及肺水肿多采用保守的内科药物治疗,本文应用的治疗机理如下所述:处理的目的是增加心脏输出量、处理方法是:(1)增加心肌收缩力、提高心脏输出量。多巴胺和多巴酚丁胺具有心肌正性作用,可增加心肌收缩力。(2)当心肌收缩加强时,由于二尖瓣的返流,可能使得返流血液增加,(3)此时扩张阻力血管,降低心脏后负荷,硝普钠是扩张细小动脉的有效药物,可明显降低心脏输出阻力,相应地减少心脏返流。(4)上述二者结合有相辅作用,达到降低输出阻力,加强心肌收缩减少心脏返流,增加心脏输出量。(5)避免过量使用减少前负荷性药物,以防容量血管扩张,减少回心血量,降低心脏输出量。

综上所述,对于腱索乳头肌断裂导致急性二尖瓣返流引发休克及肺水肿者从而减半置换为主要治疗措施,死亡率极高。其他原因引发的二尖瓣返流者,不难看出,多巴胺、多巴酚丁胺与硝普钠联合使用抢救严重二尖瓣返流致低灌注性休克,从理论到实际效果,不失为良好方法,值得进一步总结与推广。