内镜下细胞刷检对胰腺癌的诊断价值及影响因素分析

张筱凤 王霞 蒋楠 杨建锋 张啸 余育华 李巧云

·短篇论著·

内镜下细胞刷检对胰腺癌的诊断价值及影响因素分析

张筱凤 王霞 蒋楠 杨建锋 张啸 余育华 李巧云

治疗前获得病理学诊断目前成为胰腺癌研究的热点[1]。随着内镜下胆胰管细胞刷检技术的逐步完善提高、刷检敏感性的日益增高，该技术引起同道们的关注。本文前瞻性分析内镜下胰管及胆管细胞刷检对临床可疑胰腺癌患者的诊断价值。

一、材料与方法

1．研究对象：收集2004年4月至2010年4月杭州市第一人民医院收治的影像学检查显示主胰管狭窄，临床诊断疑为胰腺癌的患者34例，其中男19例，女15例，年龄28～89岁。治疗均经当地医学评审委员会和伦理委员会的审查和批准，患者治疗前均签订知情同意书。临床最终诊断根据手术切除或活检标本的组织病理学诊断；无组织病理学诊断者，以临床症状、影像学检查，结合随访结果(随访>1.5年)得出。

2．细胞刷取样、涂片检查：常规行ERCP，胰管造影显示病变部位、狭窄程度及范围后将亲水导丝(METII-35-480,Wilson-Cook Medical Inc.)通过胰管狭窄段，在导丝引导下将细胞刷及导管(DLB-35-1.5-S, Wilson-Cook Medical Inc.,)通过狭窄处后退至狭窄远端，推出刷子，外套管退到狭窄近端，打开细胞刷于狭窄部位快速地来回刷动10～15次后将细胞刷和外套管同时抽出。刷取的细胞立即置载玻片上向一个方向涂匀，涂片3～5张，置95%乙醇固定15 min，常规HE染色，由病理科医师阅片。正常细胞或轻度异型细胞考虑为炎症，报告阴性；高度异型细胞考虑为可疑癌细胞或癌细胞，报告阳性。细胞刷导管无法越过狭窄者给予气囊扩张；同时合并胆管狭窄者，用胆管细胞刷(DLB-35-1.5-S, Wilson-Cook Medical Inc,.)使用同样方式刷取细胞。术后置放内支架或鼻胆管引流，至少观察24 h。

3．统计分析：采用SPSS10.0统计软件包进行统计分析，率的比较采用χ2检验，组间比较采用Fisher′s确切概率检验，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1．内镜细胞刷检的诊断价值：34例中28例最终确诊为胰腺癌，6例为慢性胰腺炎。31例患者成功获得细胞涂片，3例因导丝无法进入胰管，刷检不成功(其中2例为胰腺癌，1例为慢性胰腺炎)。刷检成功的26例胰腺癌患者中16例胰管细胞刷敏感性为61.5%。刷检成功的5例慢性胰腺炎患者胰管细胞刷均为阴性，特异性为100%。胰管细胞刷检的准确率为67.7%，阳性预测值为100%，阴性预测值为33.3%。10例胰腺癌合并胆管狭窄者同时行胆管细胞刷检，7例阳性。胰管细胞刷检联合胆管细胞刷检共20例阳性，其中13例仅胰管细胞刷阳性，4例仅胆管刷阳性，3例二者均阳性。胰管细胞刷检联合胆管细胞刷检总敏感性升高到76.9%，准确率为80.6%，阳性预测值为100%，阴性预测值为54.5%。其敏感性及准确率较单纯胰管细胞刷检显著升高(P<0.05)。

2．内镜下胰胆管细胞刷检敏感性与胰腺癌解剖部位关系：刷检成功的26例胰腺癌位于胰头颈部20例，体尾部6例。胰头颈部胰腺癌的胰管细胞刷检阳性13例，阳性率65.0%，显著高于体尾部癌的16.7%(P<0.05)。胆管细胞刷检的10例胰腺癌均位于胰头颈部。

3．刷检细胞的形态学特点：正常细胞呈单层排列，整齐，核染色均匀，大小一致；轻度异型细胞(炎症)的胞核轻度增大并分散，部分融合，但边界清楚；高度异型细胞(可疑)的细胞增大，重叠，极性消失，细胞核不规则，核拥挤；癌细胞的胞核和胞质比例增加，细胞极性消失，细胞核深染(图1)。

图1细胞学图片a: 正常细胞(×200倍);b:轻度异型细胞(炎症，×100倍);c:高度异型细胞(可疑癌细胞，×100倍);d:癌细胞(×200倍)

4．并发症：所有患者胰管细胞刷检后均放置塑料内支架。胆管狭窄者先放置鼻胆管引流，胆管细胞刷检阳性者随即放置带膜金属内支架，阴性者放置塑料内支架或非带膜金属支架。 2例慢性胰腺炎和1例胰腺癌患者刷检后出现血清淀粉酶升高达正常值上限3倍，2例术后腹痛，需要给予镇痛剂。

讨论胰腺癌与慢性胰腺炎，尤其是肿块型慢性胰腺炎的鉴别诊断比较困难，因此早期获得组织学或细胞学诊断非常重要。获得胰腺病变标本目前常用的方法主要有内镜超声引导下穿刺术(EUS-FNA)、内镜下胆胰管组织活检和细胞刷检。虽然EUS-FNA对胰腺恶性病变诊断的敏感性在84.3%～95%，然而细针穿刺技术要求高，且具有急性胰腺炎、出血和十二指肠穿孔及肿瘤沿针道播散的风险[2-3]。胆胰管内组织活检常因胰胆管狭窄较难通过，且活检钳较难打开，活检后出血、穿孔等并发症多，不易临床广泛使用[4]。

1975年Osnes等[5]介绍了内镜下细胞刷检，此后各种各样的细胞刷及导丝投入试验研究。亲水导丝多数能通过病变，但由于胰管具有一定的弯曲角度，强行将导丝进入胰头狭窄处时，导丝易打圈反弹出十二指肠，本组有3例导丝未能通过狭窄处。

文献报道[6-8]，细胞刷检对胰腺癌诊断的敏感性为40%～60%，本组为61.5%。Uchida等[6]报道胰管狭窄部位与胰管细胞刷检敏感性无关，而McGuire等的结果表明胰腺头颈部细胞刷检敏感性较体尾部细胞刷检高，本组结果与其一致，胰体尾部胰管刷检阳性率仅16.7%。分析原因可能与胰管末端细长，部分细胞丢失，细胞刷刷取空间小有关。

本组有1例胰腺主胰管局限性狭窄，CT及MRCP均无明显异常，胰管细胞刷检出癌细胞。另有1例自身免疫性慢性胰腺炎，呈肿块型，胰管细胞刷检阴性，最终手术证实非癌变胰腺，说明细胞刷检在鉴别胰腺良恶性疾病方面有重要的参考价值。

胰腺头颈部肿瘤可累及胆道，本组10例胰腺癌合并胆管狭窄，同时行胆管细胞刷检，7例阳性，其中4例胰管细胞刷检阴性。因此胆管细胞刷检可增加胰腺癌细胞刷检的阳性率。但阴性结果不能完全排除恶性病变，仍需完善相关检查，密切观察病情变化。

内镜下细胞刷检不会引起肿瘤播散可能，并发胰腺炎的风险为0～21.5%。本组对可疑的胰管狭窄均给予胰管塑料内支架引流或鼻胆管引流，有效地减少了术后胰腺炎、感染等并发症，除3例出现轻度急性胰腺炎(8.8%)及腹痛(5.9%)外，无严重并发症。

[1] Chen YK.Pancreatoscopy:present and future role.Curr Gastroenterol Rep,2007,9:136-143.

[2] Peter S,Eloubeidi MA.Feasibility of combined EUS-FNA and ERCP for obstructive jaundice from presumed pancreatic malignancy.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2009,6:132-133.

[3] Rosch T,Hofrichter K,Frimberger E,et al.ERCP or EUS for tissue diagnosis of biliary strictures?A prospective comparative study.Gastrointest Endosc,2004,60:390-396.

[4] Domagk D,Poremba C,Dietl KH,et al.Endoscopic transpapillary biopsies and intraductal ultrasonography in the diagnostics of bile duct strictures:a prospective study.Gut,2002,51:240-244.

[5] Osnes M,Serck-Hanssen A,Myren J.Endoscopic retrograde brush cytology (ERBC) of the biliary and pancreatic ducts.Scand J Gastroenterol,1975,10:829-831.

[6] Uchida N,Kamada H,Tsutsui K,et al.Utility of pancreatic duct brushing for diagnosis of pancreatic carcinoma.J Gastroenterol,2007,42:657-662.

[7] Lee JG.Brush cytology and the diagnosis of pancreaticobiliary malignancy during ERCP.Gastrointest Endosc,2006,63:78-80.

[8] Fogel EL,deBellis M,McHenry L,et al.Effectiveness of a new long cytology brush in the evaluation of malignant biliary obstruction:a prospective study.Gastrointest Endosc,2006,63:71-77.

2010-06-21)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.018

310006 浙江杭州，杭州市第一人民医院消化内科(张筱凤、王霞、蒋楠、杨建锋、张啸、余育华)，病理科(李巧云)

王霞，Email：wang78xia@hotmail.com