创伤后应激障碍的相关因素分析

孙桂芝 刘 祥 王英成 邱昌建 张 伟 李 涛 马小红

创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)是一种在急剧的、异乎寻常的创伤性事件后出现的严重精神障碍，以反复发生的闯入性创伤性情景再现、持续的警觉性增高及对创伤相关情景主动回避等为主要特征。然而并非所有经历过创伤性事件者都会患有PTSD。本文对来自“5·12”汶川地震灾区的成年人进行了调查，以期了解灾难发生后幸存者的创伤后应激症状的患病率，分析与症状相关的影响因素，为PTSD 的预防以及幸存者的心理康复提供理论支持。现报道于后。

1 对象和方法

1.1 对象 为四川省汶川地震极重灾区(汶川县、青川县、苍溪县、绵竹市、江油市、崇州市、都江堰市)的10046 名成年人，其中704 人(7%)因调查问卷数据不完整被剔除，最后纳入统计分析的样本数量为9342 人，年龄19～75 岁，平均为(43.68 ±13.54)岁。

1.2 调查工具 ①一般问卷:自编问卷，内容包括被调查者的一般情况(性别、年龄、民族、婚姻、职业及受教育程度)和地震经历(地震中是否被掩埋、掩埋时间、地震中是否受伤、受伤部位、是否住院、是否截肢、亲属受伤及财产损失情况、是否亲眼目睹地震中人员伤亡等)。②PTSD 症状检查量表(PTSD symptom checklist，PCL-17)［1］:该量表共有17 项，分为闯入和再体验、麻木和回避、高警觉三个维度。每项症状的频率按0～3 级计分，0=根本没有，1=每周1 次或更少，2=每周2～4 次，3=每周5 次或更多;每项症状的严重程度按1～5 级计分，1=没有发生，2=轻度，3=中度，4=重度，5=极重度。PCL-17 评分＞50 者确定为可疑PTSD 患者。③创伤后认知量表(posttraumatic cognition inventory，PTCI):包括对自我的消极认知、对世界的消极认知和自责三个维度的36 条创伤后相关认知。每项按1分“完全同意”到7 分“完全不同意”分为7 个等级。评分越高表明感受到消极想法的程度越重。④社会支持量表(social support rating scale，SSRS)［2］:包括客观支持、主观支持和支持利用度三个维度的10 条项目，高分显示高社会支持度。

1.3 调查过程 本研究于2008 年12 月初(震后约6 个月)开始搜集数据，整个调查过程在4 周之内完成，以尽可能控制时间变量对症状的影响。调查员共18 人，其中2 人为高年资的精神科护理工作者，1人为具有1 年精神科临床工作经验的住院医师，其他15 人均为至少五年精神科临床经验的高年资医生。调查开始前，所有参加此次调查的人员均经两天PTSD 量表及专业知识的培训。所有调查者的PTSD 症状诊断一致性良好(Kappa=0.87)。入组者首先完成一般问卷和所有自评量表，PCL-17 量表评分≥50 分为PTSD 诊断分界值。所有参加者均为自愿参加，并签署书面知情同意书。

1.4 统计方法 采用Access2007 建立数据库，使用SPSS15.0 软件进行数据分析。根据资料的类型不同，分别采用描述性统计、t 检验、方差分析、χ2检验、Logistic 回归、Pearson 相关分析。

2 结 果

2.1 一般资料和受灾情况 纳入分析的9342 个体中，男性4216 人(45.1%)，女性5126 人(54.9%)。已婚8243 人(88.2%)，未婚729 人(7.8%)，离异171 人(1.8%)，丧偶199 人(2.1%);受教育程度分别为初中以下5668 人(60.7%)，高中以上3389 人(36.3%)，不详285 人(3.1%);民族为汉族9176人(98.2%)，其它少数民族166 人(1.7%);职业为警察350 人(3.7%)，工人823 人(8.8%)，农民1469 人(15.7%)，公务员616 人(6.6%)，教师244人(2.6%)，其它5840 人(54.6%)。

调查对象中，有137 人(1.5%)在地震中曾被掩埋，其中68 人(50%)被掩埋的时间为30 分钟到6 个小时。有512 人(5.5%)受伤，其中受伤严重需要住院治疗者161 人(1.8%)，需要手术者51 人(0.5%)，截肢22 人(0.2%)。地震中有家人受伤或死亡者有1521 人(16.3%)。

2.2 PTSD 症状检出率及可能危险因素 所有完成调查的个体中，PCL-17 评分＞50 分者424 人(4.5%)。研究结果发现，不同的婚姻状况之间PCL-17 评分存在显著不同(F=8.669，P ＜0.05)，离异及丧偶者PCL-17 评分较高，与PTSD 相关的症状表现较严重;婚姻状况在PTSD 组与非PTSD 组之间存在显著差异(χ2=25.946，P ＜0.05)。所有职业中，警察的PCL-17 评分较高(t=346.255，P＜0.05);其中26.3%的警察＞50 分，与其他职业相比，其患病率之间的差异具有统计学意义(χ2=223.490，P ＜0.05)。文化程度不同，创伤后的应激症状表现也不相同，PCL-17 评分差异也具有统计学意义(F=7.425，P ＜0.05)。

为分析PTSD 的相关危险因素，以是否表现出PTSD 症状为因变量，以性别、婚姻状况、是否为警察、是否受伤掩埋、住院否、手术否、截肢否、是否有家人受伤或死亡、配偶情况、房屋是否受损、是否看见其他人被埋/受伤甚或死亡者、社会支持等为自变量，进行Logistic 回归分析。分析结果发现离异及丧偶者、警察、受伤或被埋者、截肢者、亲人严重受伤、房屋损害严重、看到其他人被埋/受伤甚或死亡者、缺少社会支持均为PTSD 的相关危险因素(见表1)。

表1 PTSD 危险因素的Logistic 回归分析

2.3 个人认知模式、社会支持与PTSD 危险的相关分析 通过对创伤后应激症状的三个维度(闯入和再体验、麻木和回避、高警觉性)与认知模式和社会支持的各个维度及总分的Pearson 相关分析，发现认知模式的三个维度即自我的负性认识、世界的负性认识、自我责备及PTCI 总分与症状表现严重度呈正相关;SSRS 中客观支持、主观支持及总评分与其呈负相关，社会支持的利用度与其呈正相关(见表2)。

表2 创伤后应激症状与认知模式和社会支持的Pearson 相关分析

3 讨 论

强烈的自然灾害对灾后幸存者来说无疑是一个重大的创伤事件，不仅给受害者带来巨大的经济损失，更造成了严重的心理创伤。国内外对灾难发生后的PTSD 患病率的报道并不一致。中国张北地震后，报道受灾人群3 个月和9 个月后PTSD 的发病率分别为18.8%和24.2%［3］。John 等对2004 年印尼海啸发生后幸存的523 名受害者的研究发现，PTSD 的急性患病率为70.7%［4］;Green 等对Bufalo Creek 大坝坍塌事故的受害者长期追踪，发现其PTSD 的终生患病率为59.4%［5］。本文PTSD 的患病率为4.5%，低于国内外报道，主要原因可能是由于此次地震的主要受灾者均居住在山区农村，经济发展水平滞后于城市，震后来自于政府和全国各地的物资援助迅速有力，极大地减轻了受灾者的经济损失以及由此引起的创伤感。另外，PTSD 的患病率在不同时间段内是不相同的［3］，研究样本可能存在选择性偏倚也是得出较低患病率的原因之一，如有些患者可能为回避伤害而不参加调查。

本文显示，离异及丧偶者PCL-17 的评分较高，且PTSD 的症状较重。婚姻状况不同导致来自家庭的支持和关心不同，地震后表现出应激症状的程度也不相同。另外，创伤后应激症状在不同文化程度人员之间也不相同，文化程度高，接受教育多者，对事件的理解力好，遇到重大事件时能以良好的心态应对。

其次，职业不同，其患病率也有显著不同，本文显示，警察较其它职业患病率明显增高，曾也有报道医务工作者较其他救援人员PTSD 患病率高［6，7］，这与他们的工作压力有关。警察即是救援人员，也是受灾者，他们的身体心理遭受着双重的打击，同时工作压力大，他们可能连续工作几十个小时，同时担负着抢救生命的重任，使得他们更易表现较严重的PTSD 的症状。

经Logistic 回归分析，显示离异及丧偶者、职业为警察、受伤或被掩埋者、截肢者、亲人严重受伤、房屋损害严重、看到其他人被埋/受伤甚或死亡者、低社会支持等与PTSD 症状显著相关。说明不仅地震严重影响PTSD 症状的发生，同时个人所处位置、地震经历、身体受伤者、掩埋且掩埋时间越长者及亲眼看到亲人受伤者的PTSD 患病率越高，症状越严重。

Pearson 相关分析还显示，认知模式和社会支持与创伤后应激症状有相关性，前者较后者更明显。通过对PTCI 三个维度的分析，发现自我的负性认识及自我责备比对世界的负性认识这个维度与创伤后应激症状的相关性更大，个人的心理应激能力、人格特征及对重大事件的认识水平与其是否表现出PTSD 症状有关。国内外也有诸多报道［8，9］，人格特征为内向、神经质、掩饰者的PTSD 评分较高。社会支持中客观支持和主观支持与创伤后应激症状呈负相关，与社会支持利用度呈正相关，说明得到社会支持越少，支持利用率越低，PTSD 症状表现越重。良好的支持系统，如社会、家庭等对灾后伤员及时有效的身心援助将减轻患者的PTSD 症状。另外，日常生活中支持越多，生活的环境越融洽，灾后PTSD 的患病率越低。汪向东等(1999)在对张北地震灾区的研究发现，得不到足够社会支持的非地震中心的村民，不能完全摆脱应激环境，导致PTSD 的发生率远高于能够得到足够社会支持的地震中心的村民［3］。

综上所述，本文显示离异及丧偶者、警察、受伤或被掩埋者、截肢者、亲人严重受伤、房屋损害严重、看到其他人被埋/受伤甚或死亡者、低社会支持等与PTSD 症状显著相关。个人健康的认知模式及良好的社会支持能够减轻灾后受伤者的应激反应。

1 陈树林，高雪屏，李凌江，等.PTSD 症状自评量表的信效度初步分析［J］.中国心理卫生杂志，2005，19(6):373～376.

2 肖水源.社会支持评定量表［J］.中国心理卫生杂志，1999，13(增刊):127～131.

3 Wang XD，Gao L，Naotaka Shinfuku，et al.Long itudinal study of earthquake.related PTSD in a randomly selected community sample in north China［J］.Am J Psychiatry.2000，157(12):1260～1266.

4 John PB，Russell S，Russell PS.The prevalence of posttraumatic stress disorder among children and adolescents affected by tsunami disaster in Tamil Nadu［J］.J Disaster Manage Response，2007，5(1):3～7.

5 Green BL，Lindy JD，Grace MC，et al.Chronic post traumatic stress disorder and diagnostic CO morbidity in a disaster sample［J］.Jounal of Nervous and Mental Disease，1992，180(6):760.

6 杨婵娟，刘玉平，王旭萍.159 名精神科医生的心理健康状况调查［J］.中国健康心理学杂志，2008，5(1):40～41.

7 杨琴，吴新玲，唐晋，等.护士工作压力与心理健康的调查分析［J］.临床护理杂志，2008，2(1):12～14.

8 Vassiliki Holeva，Nicholas Tarrier.Personality and peritraumatic dissociation in the prediction of PTSD in victims of road traffic accidents［J］.Journal of Psychosomatic Research，2000，11(5):687～692.

9 Anja JE，Dirkzwager I，Bramsen，et al.Social support，coping，life events，and posttraumatic stress symptoms among former peacekeepers:a prospective study［M］.Personality and Individual Differences.2003:1545～1559.