酮咯酸氨丁三醇对儿童患者全身麻醉下扁桃体切除术中芬太尼用量的影响

张蓬勃，张艺凤，熊虹飞，雷 珊，郑 娟，吴 刚，张珍妮，张粉婷，张会娟，牛晓

扁桃体切除术是儿童口咽部常见的手术，因患儿年龄小、合作性差和要求保证呼吸道畅通而常选用气管内插管全身麻醉。由于扁桃体切除术手术刺激强，因此，术中需要足够的镇痛镇静来维持血流动力学的平稳。酮咯酸氨丁三醇是一种非甾体类抗炎药(NSAIDs)，可通过降低外周环氧化酶(COX)活性来减少前列腺素合成，从而减少痛觉神经对内源性炎性因子的反应，抑制外周敏感化。已有的资料表明，酮咯酸氨丁三醇有很好的超前镇痛和术后镇痛的效果［1，2］，本研究选择 2010－04 ～2011－05 在我院行扁桃体切除术的40例儿童，以观察酮咯酸氨丁三醇对全身麻醉过程中芬太尼用量的节约作用，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2010－04～2011－05在我院行扁桃体切除术的40例儿童，ASAⅠ－Ⅱ级，其中男20例，女20例，年龄4－8岁，体重15－26 kg。术前肝肾功能正常，无出凝血功能异常，无中枢神经系统疾病，无精神病病史，无NSAIDs过敏史。根据住院号尾数，偶数者入酮咯酸氨丁三醇组:气管插管后立即静脉注射0.5 mg/kg酮咯酸氨丁三醇;奇数者入芬太尼组:不使用酮咯酸氨丁三醇。所有病例均签署麻醉知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组患儿术前半小时均肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，入室后监测无创血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图。酮咯酸氨丁三醇组麻醉诱导时静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼0.005 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、顺式阿曲库胺 0.18 mg/kg，气管插管完成后立即静脉注射酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg。芬太尼组麻醉诱导同酮咯酸氨丁三醇组，气管插管完成后不使用射酮咯酸氨丁三醇。术中维持呼气末二氧化碳分压在35－45 mmHg之间。两组患儿术前均禁食8 h、禁饮4 h，术中的输液方案相同(根据小儿补液的 4，2，1 法则［3］)。麻醉维持采用静吸复合麻醉，持续吸入异氟烷0.4 MAC，咪达唑仑每间隔30 min追加0.025 mg/kg，顺式阿曲库胺每30 min追加0.05 mg/kg，心率每增快10次追加芬太尼0.001 mg/kg一次，手术结束停止异氟烷吸入。

1.3 观察指标 记录入室后的MAP、切扁桃体时的MAP、术中出血量、术中输液量［ml/(kg·h)］、术毕芬太尼用量［μg/(kg·h)］以及苏醒期躁动情况(根据躁动评分:1分，睡眠;2分，清醒、安静;3分，激惹、哭闹;4分，无法安慰，不能停止的哭闹;5分，严重躁动，定向障碍)［4］。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者在年龄、性别、体重、手术时间、术中输液量及出血量方面均无明显差异(P＞0.05，见表1)。

表1 两组患儿的一般情况Tab 1 General clinical data of the patients in two groups

2.2 血流动力学变化 两组患儿手术期间的平均动脉压相比较无显著性差异(P＞0.05);入室时两组患儿的心率无显著性差异(P＞0.05);切除扁桃体时芬太尼组的心率明显高于酮咯酸氨丁三醇组(P＜0.05，见表2)。

表2两组患儿不同时间点的MAP和HR(±s)Tab 2MAP and HR in two groups at different time points(±s)

表2两组患儿不同时间点的MAP和HR(±s)Tab 2MAP and HR in two groups at different time points(±s)

与芬太尼组比较，*P＜0.05

组别 入室MAP/mmHg 切除扁桃体时MAP/mmHg入室HR/(次/min)切除扁桃体时HR/(次/min)酮咯酸氨丁三醇组 78.8 ±1.9 79.2 ±2.5 105.3 ±1.2 110.5 ±1.2*芬太尼组79.1 ±1.1 78.3 ±1.7 106.1 ±1.1 124.4 ±1.9

2.3 两组患儿术毕时的芬太尼用量 酮咯酸氨丁三醇组术毕时的芬太尼用量为(4.53±0.97)μg/(kg·h)，芬太尼组术毕时的芬太尼用量为(5.35±0.96)μg/(kg·h)，前者明显少于后者(t=2.675，P＜0.05)。

2.4 两组患儿术后苏醒期躁动评分 酮咯酸氨丁三醇组为(2.0 ±0.1)分，芬太尼组为(1.9 ±0.25)分，两组相比较无统计学差异(t=－0.406，P＞0.05)。

3 讨论

扁桃体切除术是儿童口咽部常见的手术，手术时间短，咽喉部刺激强，术中麻醉要求循环稳定，术毕清醒迅速，呼吸平稳、各种反射恢复后拔除气管导管以防分泌物或渗出物流入气管而致呼吸道梗阻。芬太尼是阿片类麻醉性镇痛药，通过与分布在中枢神经系统内痛觉传导区的阿片受体相结合，从而降低或消除组织损伤后导致的中枢敏化，达到镇痛效果［5］。芬太尼具有呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、便秘、尿潴留等不良反应，其呼吸抑制作用主要表现为呼吸频率减慢，特别是短时间内反复注射可在用药后3－4 h出现延迟性呼吸抑制［6］，成为拔除气管导管后的一大安全隐患。本研究旨在通过应用非甾体类抗炎镇痛药以减少阿片类麻醉性镇痛药的用量和不利影响。

非甾体类抗炎镇痛药通过抑制中枢和外周环氧化酶，减少前列腺素等的合成，减轻手术创伤的炎症反应和组织水肿，从而达到镇痛效果，而对已产生的前列腺素样致痛物质无拮抗作用，若在这些物质产生前应用，则可达到良好的镇痛效果。酮咯酸氨丁三醇属于异丁芬酸类非甾体类抗炎药，是一种可供注射的非甾体类抗炎药，其口服、肌注和静注的生物利用度一样，用药后30 min起效，镇痛作用维持4－6 h。主要通过阻断花生四烯酸的环氧化酶或胶原诱发的血小板聚集作用，抑制前列腺素的合成而发挥作用，具有较强的镇痛活性，可缓解各种肌肉、软组织和关节的中度疼痛。动物实验发现，酮咯酸氨丁三醇比其他非甾体类抗炎药的镇痛作用高数倍。由于其作用持续时间长、无呼吸抑制的副作用，因此越来越多地与阿片类药物合用进行超前镇痛和/或术后镇痛［7，8］。本研究的结果显示，在保证两组患儿的血流动力学无差异的情况下，酮咯酸氨丁三醇组术毕的芬太尼用量明显低于芬太尼组，提示应用酮咯酸氨丁三醇强化了芬太尼的镇痛作用、降低了芬太尼的用量。

全麻苏醒期躁动是常见的不良反应。躁动可引起交感神经兴奋、机体耗氧增加、心律失常等，增加监测及护理难度，延长复苏时间，亦可出现手术部位出血、坠床等意外，增加麻醉后风险，同时伴有强烈的精神及生理反应，给患儿生理心理带来伤害。术后躁动与多种因素相关［9］，但镇痛不全是引起躁动的主要因素之一［10］。扁桃体切除术后咽部疼痛明显，还可因咽部充血或分泌物、咽喉部血液刺激致咳嗽、吞咽反射活跃而加剧疼痛。疼痛反应在术后24 h内明显，尤以4 h以内为甚。小儿对疼痛反应强烈，虽持续时间短，但常伴有强烈的精神及生理反应。因此，采取有效措施预防小儿扁桃体切除术后的躁动、哭闹不容忽视。本研究结果显示酮咯酸氨丁三醇组在芬太尼用量减少的情况下并未增加患儿苏醒期的躁动评分，提示儿童患者全麻诱导后应用酮咯酸氨丁三醇是一种安全有效地减轻扁桃体切除术中和术后疼痛的方法。

综上所述，患儿在全身麻醉下行扁桃体切除术中应用酮咯酸氨丁三醇能明显减少芬太尼用量并保证苏醒期安全。

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