困难气道处理快捷指南

田鸣 左明章 邓晓明 赵欣 高学（执笔）

1 首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科 2 卫生部北京医院麻醉科3 中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科

1 困难气道的定义与分类

困难气道定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。

1.1 困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV）

1.1.1 困难面罩通气定义

有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过六次以上或超过一分钟的努力，仍不能获得合适的面罩通气。

1.1.2 面罩通气分级

根据通气的难易程度将面罩通气分为四级[1-2]，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（见表1）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。

1.2 困难气管插管 （Difficult Intubation，DI）

1.2.1 困难喉镜显露

直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。

1.2.2 困难气管插管

无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上努力。

随着可视喉镜在临床的普及，困难喉镜显露的发生率显著下降，但是可视喉镜下气管插管的难度相对增加了。

1.3 根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。

1.3.1 非紧急气道

仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。

1.3.2 紧急气道

只要发生了困难面罩通气无论是否合并困难气管插管的情况。病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数病人会发生“既不能插管也不能通气”（CICV）的紧急情况，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。

1.4 根据麻醉前的气道评估情况将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。

1.4.1 已预料的困难气道

包括明确的困难气道和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困难危险因素者。明确的困难气道采用清醒镇静表面麻醉，可疑的困难气道可采用保留自主呼吸的浅全麻。对已预料的困难气道病人，最重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生紧急气道。

表1 面罩通气分级a

1.4.2 未预料的困难气道

评估未发现困难气道危险因素的病人，其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施。

2 困难气道的预测与评估

大约90% 以上的困难气道病人可以通过麻醉前评估发现，因此麻醉前必须对病人是否存在困难气道进行评估。常见的困难气道的预测与评估指标见表2。

其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、颈短粗、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎以及肢端肥大症等。这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床上应综合应用。

3 建立气道的工具和方法

用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。

3.1 非紧急无创方法 可分为喉镜、经气管导管和喉罩三类（见表4）。

3.2 非紧急有创方法

包括逆行气管插管和气管切开术，两者都需要数分钟以上的时间。逆行气管插管创伤较小，需要专用的导丝或套装。气管切开术有专用工具套装，采用钢丝引导和逐步扩张的方法，创伤虽比手术切开小，但仍大于其他建立气道的方法且并发症较多，只用于必须的病人。

3.3 紧急无创方法

发生紧急气道时要求迅速解决通气问题，保证病人的生命安全，为进一步建立气道和后续治疗创造条件。常用的紧急无创气道工具和方法见表5。

表3 喉镜显露分级（C-L分级）

表2 困难气道的预测与评估指标

表4 常用的非紧急无创气道工具和方法

表5 常用的紧急无创气道工具和方法

3.4 紧急有创方法

环甲膜切开术，如Quicktrach套装，可在数秒内快速完成环甲膜切开术，创伤较环甲膜穿刺大，导管内径达4.0 mm，直接连接简易呼吸器或麻醉回路进行通气。操作虽然简便，但必须事先在模型上接受过训练才能迅速完成。

4 困难气道处理流程

困难气道处理流程是根据麻醉前对气道评估的结果判断气道的类型，再依据气道类型选择麻醉诱导方式；根据面罩通气分级和喉镜显露分级决定通气和建立气道的方法，无创方法优先；在处理过程中判断每步的效果并决定下一步方法，直到确保病人安全。按照困难气道处理流程图[5-7]有目的、有准备、有步骤地预防和处理将显著增加病人的安全性（见下图）。

麻醉诱导前每个病人都应常规预充氧，以延长呼吸暂停至缺氧的临界时间，提高处理困难面罩通气病人的安全性。预充氧可采用潮气量呼吸法或深呼吸法，目标是使呼出气氧浓度（FetO2）达到90%。

5 注意事项

5.1 麻醉医师应当在平时培训和掌握多种困难气道工具和方法。处理困难气道时，要选择自己最熟悉的技术。困难气道处理常常需要两种工具或方法联合使用。

5.2 麻醉前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选方案，首选方案失败时迅速采用备选方案，首选无创方法。

5.3 在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合，密切监测病人的SpO2变化，当其下降至90% 前就要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标。

5.4 发生紧急气道时往往人员和工具准备不足，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助。困难面罩通气的病人，继续行双人最大努力通气的同时尽快置入喉罩，没有喉罩时立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜插管一次（不可反复试）[6，8]。

5.5 插管成功的鉴别以肉眼、纤维支气管镜下或可视喉镜下看见气管导管进入声门来确定，随后还需采用呼气末二氧化碳监测再确认。

5.6 插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况，应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法。动作要轻柔，要有微创意识。反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。

5.7 每个麻醉科要根据本科的人员和设备情况，按照上述困难气道处理的思路，准备好本科室的紧急和非紧急气道工具，制定出本科室的简便可行的处理流程，平时认真培训熟练掌握，以便遇到困难气道时能及时无误地处理。

[1] Han R, Tremper KK, Kheterpal S, et al.Grading scale for mask ventilation[J].Anesthesiology, 2004, 101: 267.

[2] Kheterpal S, Han R, Tremper KK, et al.Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation[J].Anesthesiology, 2006, 105:885-891.

[3] Langeron O, Masso E, Huraux C, et al.Prediction of difficult mask ventilation[J].Anesthesiology, 2000, 92: 1229-1236.

[4] Yildiz TS, Solak M, Toker K.The incidence and risk factors of difficult mask ventilation[J].J Anesth, 2005, 19: 7-11.

[5] 中华医学会麻醉学分会.困难气道管理专家共识[J].临床麻醉学杂志, 2009,25: 200-203.

[6] Practice guidelines for management of the difficult airway.A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway[J].Anesthesiology, 1993, 78: 597-602.

[7] Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway[J].Anesthesiology, 2003, 98: 1269-1277.

[8] El-Orbany M, Woehlck HJ.Difficult mask ventilation[J].Anesth Analg,2009, 109: 1870-1880.