循证医学在普通外科疾病诊断教学中的应用分析

杨学良,任 强

(北华大学附属医院普通外科,吉林吉林132011)

自20世纪90年代以来,循证医学在医学领域内迅速发展,对医学工作具有非常重要的指导作用,被誉为“21世纪医学新思维”[1]。加拿大著名流行病学专家DavidSackett等将循证医学定义为:慎重、准确和明智地应用能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施[2],循证医学的3个基本要素是临床医生的工作能力、有说服力的科学证据、病人的自身价值和愿望[3]。这就要求临床医生既要遵循医疗工作中的各项法律法规,结合自己的专业知识及他人的医疗方法和研究成果;又要遵循“病人至上”的原则,探寻科学的证据,然后再作出诊断及治疗上的决策。为适应时代的要求,我科将循证医学应用到普通外科实习带教中,为进一步提高医学生综合素质,培养具有较扎实的专业技能和具有科学临床思维能力的高素质人才提供一种新的教学方法。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

将2009年1月至2010年1月,正在我院普外科进行临床实习的医学系2006级本科学生,随机分为循证医学(EBM)组和对照组,分别为77人。其中男生75名,女生79名,年龄22-24岁,实习时间为4周,两组学生性别、平均成绩无显著差异,均使用人民卫生出版社的统编教材《外科学》第7版,实习课带教老师无变动。

1.2 方法

1.2.1 EBM组77人以小组为单位,每11人为1小组,共7小组,采用循证医学教学方式。首先带教老师根据实习大纲的要求,提出在实习病例中,思考病史的采集需要注意哪些问题,既往史中需着重询问什么,查体时需要重点检查那些阳性体征,最后需要提检哪些相关检查,制定讨论纲要,让学生单独采集病史、查体,并把有待解决的问题记录下来,通过系统检索相关文献,查询出可以解释所求问题的科学依据,最后由教师将提出问题的循证结果进行小结,在整节课中教师主要起引导及归纳的作用。

1.2.2 对照组77人采用传统教学方式,以带教教师为核心,以教师的自身经验来指导学生问病史、查体。教师首先重复讲述理论课重点内容,然后教师带领学生采集病史、查体,讲解实习病例诊断依据;最后学生自己单独问病史、查体,有问题请教带教老师,教师起主导的作用。

1.2.3 病例来源的选择 实习病例全部选取有病理结果的典型病例。根据采集的病史、体征及相关的各项临床资料,首先提出应考虑什么疾病→学生通过带教老师所给病例,查询解决问题的科学依据(病史、体征、阳性检查结果、相关文献)→严格评价依据的真实性和可行性,提出诊断及鉴别诊断→最后带教教师给出所选病例的病理结果来验证大家诊断的准确性。

1.3 结果判定

循证医学教学效果评价采用书面理论考试及病例分析能力进行教学效果的评估。书面理论考试为填空、单项选择、多项选择,实践运用能力通过病例分析考核来判断。

2 结果

经t检验,两组考核成绩有显著差异 (P＜0.05)。以上对比结果显示,EBM组学生的书面理论知识掌握的牢固程度和临床灵活运用知识的能力比对照组明显增强(见表1)。与传统医学教育模式强调给学生以系统知识,强调教师的主导作用相比,循证医学教学方法更体现出学生的主体性、创造性和实践性。

表1 两组学生期末成绩比较(分)

表1 两组学生期末成绩比较(分)

组别 理论测试成绩(70)分灵活掌握疾病特点(20)分临床实践能力(10)分EBM组 61.1±5.9 17.6±1.7 7.6±0.7对照组 49.6±3.2 11.4±0.5 3.9±0.6

3 讨论

在20世纪90年代以前,人类医学教育一直处于经验医学教育阶段,固守的是“填鸭式”教学方式,在这种模式下,教师带领学生采集病史,查体,结合病例重复一遍理论课的重点内容,这种刻板、机械和引导的教学模式使医学生缺乏学习的主动性,缺少独立思考问题、解决问题的机会,医学生被动接受的是带教教师个人的知识和经验,此种教学方式所反映的往往只是个人或少数人的临床活动,易造成偏差、以偏概全;一些新的药物或治疗方法因为不为带教教师所了解而得不到传授;一些无效甚至有害的治疗方式,由于长期应用已成习惯,或仅从理论上推断可能有效而继续被采用。

自20世纪90年代以来,临床试验,特别是大样本、多中心和随机双盲的研究方法广为应用,使临床医学研究及临床实践的观念发生了极大的转变。在经验医学中,医生是主宰,病人只能被动接受治疗,在循证医学中,科学的诊疗决策不但使患者受益,而且医生合理的运用循证医学理论可以做到以理服人,有效减少医患矛盾,因此以临床经验和推论为基础的经验医学转变为以随机对照、系统性评价或荟萃分析提供的科学证据为基础的循证医学是一种必然趋势。

总之,在普通外科的临床教学中将循证医学的思想、原则和方法引入进来可以使学生养成不断学习的习惯,不仅能培养医学生主动学习和解决问题的能力,使学生在临床学习阶段就具备比较扎实的专业技能和坚持科学思维的习惯,还对其正确医学观的树立和从业后临床实践行为的规范具有重要的意义。

[1]李幼平,刘 鸣.循证医学-21世纪的临床医学[J].实用医学杂志,2000,16(7):517.

[2]BritainN.Evidence-basedmedicine[J].BrMedJ,1995,310(29):1085.

[3]王家良,循证医学[M].北京:人民卫生出版社,2001.1-2.