糖尿病口服降糖药知多少

文/中国康复研究中心主任医师 于棉荣

糖尿病治疗中“五驾马车”即糖尿病教育与心理治疗、饮食治疗、运动治疗、药物治疗与糖尿病监测，缺一不可。糖尿病口服药物治疗是糖尿病综合治疗的重要环节。近年来由于口服降糖药物的种类增加，提高了糖尿病患者的生活质量。

下面简单介绍一下口服降糖药，供参考。

磺酰脲类

表1 常见的磺酰脲类降糖药

【作用机制】

1.刺激胰岛素释放，不刺激合成，使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高。

2.增强B细胞对刺激物的敏感性。

3.外周作用：增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖。

【适用对象】

1.新诊断的2型糖尿病，有一定的胰岛素分泌功能。

2.40岁以后发病。

3.糖尿病病史短，无糖尿病并发症，肝、肾功能及血脂正常。

4.体重正常或较轻者。

5.未使用过胰岛素或每日低于40u（尤低于20u）的胰岛素即可良好控制血糖者。

6.谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体和胰岛素抗体均阴性。

【副作用】

1.低血糖症：最常见也最危险。

2.体重增加。

3.消化道反应。

4.皮肤过敏反应。

5.血细胞减少：偶见。

6.神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等少见。

【禁忌症】

1.1型糖尿病或胰性糖尿病。

2.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。

3.手术前后患者。

4.合并严重感染。

5.应激或严重创伤。

6.糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症酸中毒（DAK）、非酮症性高渗昏迷等。

8.SU类药过敏者或磺胺类药物有过敏者。

9.严重肝、肾疾病。

10.严重心、脑、肺等并发症。

11.血液病：溶血性贫血，白细胞、粒细胞、血小板或全血细胞减少。

12.活动性肺结核。

13.严重的垂体功能和甲状腺功能不全。

由表2可以看出，基酒中挥发性香气物质主要有9种，其中酯类品种最多，有5种，醇类2种，酸类1种，醛类1种。酯类物质含量最高，占总成分的53.24%，其中含量最高的是乳酸乙酯，为42.15%，其次是辛酸乙酯，为4.71%。3-甲基-丁醇相对含量较高，为31.33%，乙酸相对含量为11.07%。

14.肾上腺皮质功能减退。

【注意事项】

1.年老体弱者使用磺酰脲类药剂量酌情调整。

2.肝、肾功能不全者，磺酰脲类剂量宜偏低或改用胰岛素。

3.哺乳妇女和儿童不宜使用磺酰脲类药。

笨甲酸衍生物类（格列奈类促胰岛素分泌剂）

表2 常见的笨甲酸衍生物类降糖药

【作用机制】

笨甲酸衍生物类降糖药是一种新型的口服降糖药，其特点如下：

1.非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同。

2.作用机制及副作用与磺脲要相似。

【适应症】

1.2型糖尿病经饮食及运动治疗未能有效控制高血糖，而有一定的胰岛素分泌功能，却又不足以抑制餐后血糖升高者。

2.目前无急性并发症（包括糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷、感染、手术等）。

3.不合并妊娠、哺乳。

4.无严重肝、肾功能不全。

5.无不稳定性心绞痛、严重心律失常，及近一年内未发生过心肌梗死。

6.单一用药效果不佳时，与二甲双胍或格列酮类合用，可加强效果。不宜与磺脲类降糖药合用，因作用方式相同，不能提高疗效。

【不良反应】

1.低血糖

2.消化道反应

3.过敏反应

4.肝脏酶增高

【注意事项】

1.有明显肝、肾功能损害者禁用。

2.孕妇、哺乳、12岁以下禁用。

双胍类

盐酸二甲双胍目前最常用的双胍类降糖药。

【作用机制】

1.抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收。

2.加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸、生乳酸。

3.抑制肝的糖异生作用。

4.不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用。

【适应症】

1.2型糖尿病，特别是肥胖者。

2.糖耐量减退（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者，为防止和延续其发展为糖尿病患者。

3.单用磺酰脲类药物治疗血糖控制不理想或无效者，可与双胍类降糖药联合用药。

4.接受胰岛素治疗的糖尿病患者，血糖波动大或胰岛素用量大，有胰岛素抵抗者，可合用双胍类降糖药。

【副作用】

1.乳酸性酸中毒。

2.消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等。

3.肝、肾损害。

【禁忌症】

1.肾功能减退者：由于双胍类降糖药不经肝脏代谢，在体内不降解，而以原形经肾脏排出，因此为避免双胍类降糖药在体内的积聚引起高乳酸血症或乳酸性酸中毒，须排出肾功能损害，如血清肌酐≥123.76umol/L(1.4mg/dl)者禁用。

2.肝脏功能损坏者；由于肝脏是代谢由小肠吸收的乳酸只要部位，为避免乳酸性酸中毒的发生，服用双胍类降糖药者必须肝脏功能正常。此外，肝病患者亦可伴有乳酸升高。

3.处于低氧状态者；如慢性新功能不全，心力衰竭，循环功能失调，慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病，周围血管病变等，均可引起乳酸性酸中毒。

4.既往有乳酸性酸中毒病史者。

5.酗酒者；乙醇（酒精）可增强双胍类降糖药对乳酸代谢的作用，酒精又可损坏肝功能，尤其是能抑制糖原异生而致低血糖。

6.孕妇、哺乳期妇女及儿童；虽然动物实验和临床观察都未发现此药对母婴有不良作用，但不主张使用。

7.急、慢性代谢性酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒。

8.近期有上消化道出血。

9.血液系统疾病。

10.当天使用造影剂者，如碘化造物影响剂可引起急性肾功能变化。

11.有慢性严重的胃肠道疾病。

12.二甲双胍有过敏者。

13.严重的维生素B12和叶酸缺乏者。

14.全身情况差，有严重的营养不良和消瘦者。

15.外科手术。

葡萄糖苷酶抑制剂

表3 常见的葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药

【作用机制】

在肠内吸收很少，能在小肠绒毛上竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖，同时缓解餐后高胰岛素血症。

【适应症】

各型糖尿病患者和餐后血糖较高者。

【副作用】

拜糖平、卡博平，服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻。在用本药过程中发生低血糖应静脉应用葡萄糖或口服葡萄糖治疗，如用蔗糖或一般甜食无效，因糖苷酶活性被抑制，寡糖及多糖的消化吸收受阻，血葡萄糖水平不能迅速提高。

【禁忌症】

1.肠道炎症，慢性肠道疾病伴吸收或消化不良者等。

2.肝功能异常者。

3.肾功能损害者（血肌酐＞176.8umol/L）。

4.有严重造血系统功能障碍者。

5.孕妇。

6.有恶性肿瘤者不宜用。

噻唑烷二酮类（TZD）

表4 常用的噻唑烷二酮类降糖药

【作用机制】

1.增加组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖的输出，而降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对β的“糖毒性”和“脂毒性”作用。

2.在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂。

3.噻唑烷二酮是通过对PPAR 的激活而发挥作用的。PPAR ，即过氧化酶体增殖活化受体 ，是一种转录因子，属于核激素受体范畴，噻唑烷二酮为一种PPAR 的高选择性强激动剂，而脂肪、骨骼肌、肝脏中的PPAR 的激活，能调节特殊基因的转录。

【适应症】

各型糖尿病及血糖增高阶段者，以及胰岛素抵抗者。

【副作用】

1.低血糖。

2.水肿。

3.肝功能的影响。

4.体重增加。

5.噻唑烷二酮类引起骨折的危险性增加，绝经后女性及老年患者发生者较多。

以上介绍了口服降糖药的种类，但也有使用原则，首先是任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用；但同类口服降糖药不宜合用。