天南地北“医卡”通——黑龙江省参保职工三亚刷卡就医纪实

文/程仁双

天南地北“医卡”通
——黑龙江省参保职工三亚刷卡就医纪实

文/程仁双

异地刷卡 梦想成真

海南省农垦三亚医院，大门口赫然醒目地悬挂着哈尔滨医科大学附属第一医院海南分院的牌子。门诊大楼前，分别张贴着医院和哈医大一院十几位专家的大幅照片及专业特长介绍，而在门诊楼内，“哈尔滨城镇职工就医结算专用窗口”映入眼帘。来此地避寒休养的哈尔滨市职工医保参保人员，持哈市医保卡即可就医看病，住院结算。参保患者一致反映，哈尔滨和三亚，天南地北，相距万里之遥，做梦都不敢想能持哈市医保卡在三亚医院刷卡就医，如今竟然梦想成真，令人激动不已。刚刚办理完出院手续的哈市一位女士，住院费用6000多元，自己仅交了1000多元，其余则由农垦三亚医院和哈市医保中心结算。她兴奋地说，虽说漫长的冬季客居海南，但来此看病就医就像在哈市一样方便。否则，自己不仅要垫付大量现金，回去报销也需要时间和精力。医保部门千方百计解决异地就医结算的难题，真是在替参保人办实事。

据统计，哈尔滨市自2010年6月1日启动异地刷卡就医、即时结算以来，已有2000余人次的哈市参保患者在农垦三亚医院刷卡就医，门诊费用总额近30万元，住院330

余人，费用总额达220万元，其中绝大部分都由哈市医保中心支付，个人不需要为统筹基金垫钱。据悉，黑龙江省省直参保人员，也将于今年5月1日起，参照哈市的做法，首先和农垦三亚医院进行直接联网、直接结算，刷卡就医，相关准备工作基本就绪。与此同时，和三亚市人民医院、中医院的合作正在进行之中。届时，将有更多的客居海南的黑龙江参保人员可以在三亚刷卡就医。

联网结算 流程清晰

黑龙江省对异地安置人员，以及探亲、出差期间在外地就医者，目前大多采取个人先行垫付医疗费用、出院后由患者或单位工作人员携带相关材料到参保地医保经办部门核查报销。对来海南居住的参保人员，则与农垦三亚医院联网结算，即通过网通公司的SDH网络（同步光网络）进行联网，实施异地联网结算。省直系统则采用互联网上虚拟专用网，即VPN和农垦三亚医院联网结算，这种方式将更加方便，安全，成本也相对较低。

为提高工作效率，简化办事程序，方便异地定点医院申报业务，试行网上申报报表。每月初前5个工作日（节假日顺延）联网医院要认真核对上月发生的基本医疗保险结算数据，及时进行网上申报确认工作。对方省、市医保经办部门经审核后按申报确认数据的90%及时拨付，余下的10%在年终考核评分后一次拨付给医院。

由于距离遥远，农垦三亚医院通过电话查询回款情况。哈市医保中心的日常检查，则采取网络监控方式，用快递将网上审核情况报告单传递给三亚院方，医院也以同样的方式将反馈传递给哈市医保中心。

哈市及省直经办机构，各自负责医疗保险计算机管理系统的软件开发、网络建设和人员培训等技术支持；农垦三亚医院根据医疗保险业务需要配置终端设备并联网，最终实现实时结算，从而提高工作效率及管理水平。

政策对接 精确管理

异地就医结算，需要遵循明确严格的政策和原则。黑龙江省和三亚市，地处南北，经济社会发展和医保政策存在诸多差异。为化解这些矛盾，搞好政策对接，双方经过认真研究，反复沟通协调，最终取得一致。主要政策规定是：海南农垦三亚医院对哈市就医人员，要严格执行黑龙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录的规定，目录内药品备药率不低于85%，使用率不低于80%；总住院医疗费用中，药品费用不超过55%，年人均临床医保目录内药品费用占总药品费用85%以上；年次均住院费用中自费比例平均不超过15%。同时，为做到有章可循，有法可依，哈尔滨市、省直系统经办机构分别和医院签订了协议书，就“就诊、诊疗项目管理、药品管理、监督检查、费用给付、大型设备检查阳性控制率”等方面，制定了实施细则，从而保证异地刷卡就医有序进行。

不难看出，上述做法具有两个鲜明特点：一个是政策量化，便于遵循和执行，体现精确管理；一个是签订协议，明确各个环节的实施细则，体现规范管理。

两地四方 合力搭桥

黑龙江省及哈尔滨市之所以在海南确定刷卡就医的定点医疗机构，有着特殊的背景。随着人口老龄化的快速到来和生活质量的提高，每年秋冬时节，寒冷的黑龙江省，数以几十万计的人群涌入温暖的海南过冬，直到来年春暖花开才返回家乡，时间长达半年之久。这些“候鸟”人群中多是老弱病残者，他们的异地就医成为一个最直接、最现实的问题摆在海南、黑龙江两省医保部门面前。两地医保行政、经办机构，按照中央新医改文件提出的关于做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务的要求，互动沟通，深入论证，签订黑龙江省、海南省异地就医的框架协议，为“候鸟”人群异地就医搭建桥梁。哈医大附属一院为满足“候鸟”人群的需求，发挥雄厚的人才、专业技术优势，延伸医疗服务；作为海南省南部地区唯一的三级甲等医院，海南农恳三亚医院正面临大投入、大发展时期，因此两家一拍即合。哈医大一院把农垦三亚医院作为海南分院，每季度按需派遣一批专家到三亚出诊服务。这不仅使两院形成紧密型合作关系，也为共同提高医疗水平，扩展医疗市场起到了重要作用，吸引更多“候鸟”来此就医。哈尔滨市医保中心顺势而为，鉴于本市“候鸟”人群在三亚地区比较集中，农恳三亚医院又具备足够的条件，便通过互派相关人员研究政策、开发软件、联系确定网络，终于使该院成为哈尔滨市乃至黑龙江省异地刷卡就医的首家定点医疗机构，使异地就医工作有了新的突破。两地的成功合作，不仅为黑龙江“候鸟”人群提供了方便的医疗服务，也提升了农恳三亚医院的信誉度，增加了效益，可谓“双赢”。

目前，海南农恳三亚医院针对就诊人员增多等诸多压力，正在积极采取措施，增设结算窗口，疏通就诊通道，缩短候诊、结算时间，以满足异地就医人员的需求，提供方便，快捷、优质、高效的服务。

（作者单位：黑龙江省社会医疗保险协会）