腺苷负荷99Tcm-MIBI门控心肌灌注显像在评价糖尿病无症状心肌缺血中的应用

董 华，张遵城，董 萍，张 悦，郭永涛，刘 晨

（天津医科大学第二医院核医学科，天津 300211）

核素心肌血流灌注显像（myocardial perfusion imaging，MPI）目前已被临床公认为诊断冠心病最可靠的无创性检查方法，在国外已被广泛应用于冠心病的早期诊断、危险度分层及心肌梗死的预后评估等[1-2]。然而心脏具有很强的代偿功能，即使冠状动脉狭窄程度达到90%～95%，静息状态下心肌灌注显像仍可表现为正常[3]；但在负荷状态下，狭窄的冠状动脉不能够有效扩张，血流量不能增加或增加量低于正常的冠状动脉，致使正常与缺血心肌显像剂分布出现明显差异，提高了对病变的检出率。运动和药物试验都是目前负荷试验最常用的方法。但不少患者由于各种原因不能进行运动试验而受限，药物负荷核素心肌灌注显像是一种有效的替代方法，并可提高诊断准确性。腺苷负荷试验具有良好的效价比、无创安全、简便可行、重复性好、不良反应轻微等特点，已被临床广泛用于心血管疾病的负荷核素心肌灌注显像。本研究探讨无冠心病症状的Ⅱ型糖尿病（type 2 diabetesmellitus，T2DM）患者进行腺苷负荷门控心肌灌注显像的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 分别从糖尿病门诊及健康查体中选择46例T2DM患者和40例健康对照者。糖尿病组中男 25例，女 21例，平均年龄（54.2±9.6）岁，吸烟18例；对照组中男23例，女17例，平均年龄（56.4±10.2）岁，吸烟17例；要求无冠心病病史，静息心电图正常，无心绞痛或类似心绞痛症状。排除标准：存在已知或可疑冠心病，冠脉成形术史，抗心绞痛药物治疗史，室性及室上性心律失常史。所有患者在入组后抽清晨空腹血查血糖、血脂[包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）]，并用标准方法测量腰围、身高、体重、血压，计算体质指数（BMI），计算公式：BMI＝体重/身高2（kg/m2）。在腺苷负荷核素心肌灌注检查前2 d停服β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及钙拮抗剂类药物，试验前1 d禁服茶、咖啡其它含茶碱的食品；于次日进行静息核素心肌灌注显像。

1.2 试验方案及终止标准 建立静脉通道，由静脉泵持续匀速注射腺苷注射液 (沈阳光大制药有限公司生产)，剂量为0.14mg/（kg·min），用药时间为6 min。于注射腺苷3min末，从三通管道另一接口静脉注入99Tcm-甲氧基异丁基异腈(MIBI)740MBq(原子高科股份有限公司生产)，再维持注入腺苷3min。全程监测患者的血压、心率及心电图变化等，随时记录出现的不良反应。终止标准为：（1）达到总剂量0.84mg/kg。（2）心电监护出现严重心律失常或重度房室传导阻滞。（3）严重心绞痛伴明显ST段改变（下移≥2.5mm或抬高≥1mm）。（4）血压过高（≥180/100 mmHg）或血压过低（＜85/55 mmHg），伴头晕、恶心、大汗等。试验结束后20～30min进食脂餐，1.0 h后进行心肌灌注显像，次日进行静息心肌灌注显像。

1.3 图像采集与分析 采用美国GE infinia Hawkeye 4SPECT/CT仪，配低能高分辨准直器。双探头90度夹角采集，25 s/帧，步进6度，共30帧。矩阵128×128，放大倍数1.33。以心电图R波触发门电路，每个心动周期分16帧图像，采集到的图像经过滤波反投影法得到3个轴面图像（短轴、水平长轴、垂直长轴）。判断标准采用定性和半定量方法。负荷心肌灌注断层显像中，连续两个不同轴向断面和连续两个层面以上的相应节段均出现放射性稀疏或缺损，静息显像上放射性分布恢复正常为可逆性缺损；静息显像上放射性分布稀疏或缺损较负荷显像时范围小为部分可逆性缺损；静息显像上放射性分布缺损范围与负荷显像一致为固定缺损。应用一个17节段的左室评分模型进行半定量分析，所有节段均采用4分计分方法：0分，放射性分布正常；1分,轻度减低；2分，中度减低；3分，严重减低；4分,无放射性分布。分别将负荷和静息图像的评分相加得到总负荷评分（SSS)和总静息评分（SRS)，二者的差值即为总差值（SDS）。将SDS和负荷状态左室射血分数（LVEF）作为腺苷负荷门控核素心肌灌注显像评价左室功能的参数。

1.4 统计学处理 使用SPSS 11.5软件，计量资料用表示，采用t检验，率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象临床特点比较 见表1。

表1 两组研究对象临床特点比较Tab 1 The clinical characteristics in two groups

表1 两组研究对象临床特点比较Tab 1 The clinical characteristics in two groups

与血糖正常组比较 a P＞0.05，b P＜0.05

组别糖尿病组血糖正常组年龄（岁）54.2±9.6a 56.4±10.2例数46 40 BMI（kg/m2）24.5±4.0a 24.3±3.7 HDL-C(mmol/L)1.2±0.31b 1.5±0.40 TC(mmol/L)5.7±1.40b 4.3±1.10 LDL-C(mmol/L)3.1±0.92b 2.3±0.90 TG(mmol/L)1.2±0.54b 0.8±0.72

2.2 腺苷负荷显像结果 所有病例均顺利完成腺苷负荷/静息门控心肌灌注显像，糖尿病组负荷状态下有37例（78.3%）共计79个节段出现心肌血流灌注异常，其中可逆性缺损占41个节段，部分可逆性缺损占33个节段，固定缺损5个节段；对照组40例中有5例共计7个节段存在血流灌注异常，均为可逆性缺损，两组比较心肌血流灌注异常的差异显著（χ2=39.52，P＜0.05）。

2.3 两组研究对象心功能参数分析 糖尿病组和对照组负荷状态LVEF分别为60.4%±7.6%、69.2%±4.9%（t=6.27，P＜0.05）。糖尿病组和对照组 SDS 分别为 1.33±1.08、0.18±0.38（t=6.39，P＜0.05）。

3 讨论

糖尿病易合并多重冠心病危险因素，如血脂异常、高血压及肥胖，这些危险因素相互叠加，加重了冠状动脉病变；尤其是血脂异常，过多的脂质沉着于动脉壁，促进血栓形成，加速动脉粥样硬化的发生。糖尿病患者交感神经的痛觉纤维发生病变时，感觉冲动传入受阻，使其痛阈明显增高。糖尿病患者冠状动脉狭窄逐渐形成，心肌梗死时，患者对缺血、缺氧等致痛因素已处于适应状态，发生无痛性心肌梗死的频率增高，发生猝死的危险增加。胰岛素在脂代谢过程中起主要调节作用，糖尿病极易合并肥胖和脂代谢紊乱，本研究结果显示糖尿病组TC、TG、LDL-C 明显高于血糖正常组（P＜0.05），BMI与血糖正常组相比有增高趋势，但差异无统计学意义。Ⅱ型糖尿病患者发生冠心病的危险是普通人群的2～4倍，65%～75%死于心血管病的各种并发症[4-5]。因此，早期发现心血管的并发症可明显降低糖尿病患者的病死率。心电图运动试验对单支冠状血管病变诊断敏感性差，负荷超声心动图易受操作者经验和探头位置的影响，运动负荷核素心肌灌注显像可准确评价受损心肌的位置、范围和严重程度，为患者选择合适的治疗方案提供依据，但对不能耐受运动的人群，药物负荷核素心肌灌注显像是一种有效的替代方法，并可提高诊断准确性。4种方法诊断糖尿病合并冠心病的阳性预测值分别为60%、69%、75%、89%[6-9]。冠状动脉造影是目前诊断冠心病的“金标准”，但属有创性检查，费用昂贵、操作复杂。核素心肌灌注断层显像反映心肌摄取99Tcm-MIBI的能力，即心肌灌注的病理生理学变化[10]，与相应血管通畅情况和心肌活动情况有关；而冠状动脉造影反映的是冠状动脉解剖结构的变化，二者在冠心病诊断方面有互补作用。但是冠状动脉造影所反映的是毫米级以上冠状动脉的解剖狭窄病变，它不能直接反映冠状动脉循环末端心肌血流灌注状况，在某些情况可造成冠状动脉的解剖狭窄与其冠状循环末端心肌血流灌注状况之间的不一致，而与患者的症状、体征及预后直接相关的是其心肌的血流灌注状况，而核素心肌灌注显像弥补了冠状动脉造影的不足。ACC/AHA/ASNC的相关指南一再强调应该将核素心肌灌注显像作为冠状动脉造影的“把门人”(gatekeeper)，以减少不必要的造影，降低医疗费用。同时也指出：MPI正常的患者心脏事件的发生率＜1%，与正常人群相似；即使有冠状动脉狭窄，MPI正常时预后也是良好的，因此MPI正常的患者可以继续随访观察。相反MPI不正常，特别是存在可逆性灌注缺损者，年心脏事件发生率可为正常显像者的6～12倍，灌注缺损面积愈大，缺损愈严重，心脏事件发生率愈高[1,11-12]。

腺苷是一种强有力的冠脉扩张剂，其作用是通过与心脏血管平滑肌上的A2特异性受体结合完成。狭窄病变的血管丧失或降低了这种贮备功能，不能或很少有相应的扩张，使局部血流不增加或仅少量增加，致正常与狭窄血管分布区域心肌间血流灌注出现差异而呈显像异常。腺苷优势在于半衰期短(＜10～30 s),副反应轻微,均于停药后 1～2min 消失,患者均能耐受,很少需要额外治疗[13]。相对于CAG，其操作简便、价格合理，减少检查风险和经济负担，患者更易接受。本研究的受试者中大都出现不同程度的胸闷、胸痛、头晕、头痛、恶心、潮热等不良反应，但无一例患者因无法耐受而终止，表明腺苷负荷试验安全性较高。门控核素心肌灌注显像在判断心肌血流灌注的同时能够测定左心室功能，是目前惟一通过一次检查能同时了解心肌缺血和心室功能的技术,如LVEF、心室容积和室壁运动等方面的信息,从而提高了核素心肌灌注显像诊断冠心病的灵敏度、特异性和准确性[14]。本研究应用门控心肌定量分析软件，不仅从影像学角度证实了糖尿病患者中存在心肌细胞损伤及冠脉微小血管病变，同时反映出负荷状态下，心肌微小血管对血管活性物质反应性下降以及血流灌注储备的不足。

综上所述，腺苷负荷99Tcm-MIBI门控心肌灌注显像具有灵敏度高[15]、安全、无创、易行，不仅能够准确地反映糖尿病患者心肌细胞损伤及微血管病变的部位、范围及病变程度，并可获得患者左室收缩功能的相关参数，弥补了CAG及运动心电图检查的相对不足之处，不失为一种早期检测糖尿病患者心脏损害的有效手段，尤其适用于不能耐受运动负荷的特殊人群，对该病心血管并发症的预防及治疗具有重要的临床价值。

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