经济欠发达地区中老年农民健康问题研究

李立清，李燕凌

（1.湖南农业大学，长沙410128；2.中国社会科学院农村发展研究所，北京100836）

经济欠发达地区中老年农民健康问题研究

李立清1，2，李燕凌2，1

（1.湖南农业大学，长沙410128；2.中国社会科学院农村发展研究所，北京100836）

文章研究围绕农民健康自评的影响因素，以湖南省的四个县386农民调查问卷为例进行实证研究，研究结果农民相对收入、年龄、性别、医疗可及性对中老年农民自评健康状况的影响是显著的。而绝对收入及婚姻状况与自评健康无显著关联，从而提出加大健康教育投入，关注弱势群体，加快实现农村基本医疗服务均等的政策建议。

经济欠发达地区；农民；健康；影响因素；研究

人类健康是社会发展的动力，也是社会发展的重要目标之一。探讨农民健康在农村经济社会发展中的作用及其影响因素，对提高农民健康水平以及推进农村经济社会发展进程具有重要的现实意义。实现新农村建设包容性增长，必须高度重视和不断改进农村公共医疗服务、提高经济欠发达地区农民整体健康水平，让医疗卫生改革成果惠及广大农民。本文借鉴国内外有关人类健康研究的新方法（SRH），深入研究经济欠发达地区45岁以上的中老年农民健康状况可能的影响因素、影响程度，对促进农村公共医疗服务与制度创新、提高农民健康水平，有着重要的理论价值与现实指导意义。

1 文献回顾

世界卫生组织（WHO）给健康界定的全面定义，是“一种完整的肉体、心理和社会良好状态，而不仅仅是没有疾病或伤残”。健康的概念从最初的生理到心理和社会层次，由客观层面深入到主观层面。大量研究表明，与单一从医学角度对人的实际健康水平进行评估相比，从主观层次的健康自我评价（SRH）是更为有效的测量方式。从20世纪80年代初开始，国际上关于个人健康状况主观自我评价的应用研究越来越广泛。规模较大的有1987年美国国家健康统计中心进行的美国国民健康访问调查。调查结果包括分年龄、性别、种族和收入四个方面的因素、不同层次的健康自我评价（SRH）。加拿大健康信息中心也公布了在1994/95，1996/97和1998/ 99三次国家人口健康调查的SRH结果。实践中证明了这种方法是可行的和有效的。健康自我评价作为测量个人总体健康状况的方法的研究有很多。例如：Canada(Mossey& Shapiro,1982),Israel(Kaplan,Barell&Lusky,1988),Wales(Shahtamasebi,Davies&Wenger,1992),Denmark(Sorensen,1988),the Netherlands(Pijls et al.,1993)，Lowa(Idler,Kasl&Lemke, 1990),Hongkong(Ho,1991),Japan(Tsuji et al.,1994),Australia (Mc Callum,Shadbolt&Wang,1994)，Sweden（Lindstrom M， 2001）等，都有大量相关研究文献。他们的研究表明，基于个人层面的健康自我评价方法确实比较有效可靠，与医生评价相当或者更好。

虽然有许多学者高度肯定健康自我评价（SRH）研究方法，但在如何利用这种方法进行健康评价的实证研究中，对健康决定因素的讨论却存在着多种不同看法。一般来说，人们普遍认为个人或家庭收入水平对健康具有重要影响。关于收入影响健康的文献主要涉及绝对收入对健康的影响、相对收入对健康的影响，以及收入分配对健康的影响这三个主要视角。Leibensten（1954，1957）、Nelson（1956）、和Fuchs（1965）的研究发现，保持其他条件不变，个人收入越高，健康越好；反之，个人收入越低，健康越差。这也就是所谓的“健康—收入分层现象。Kitagawa&Hauser(1973)、Rice（1991）、Pappaset al.（1993）和Backlund et al.（1999），Blaxter（1990）、O’Donnell&Propper(1991)和Benzeval et al.(2001)，Robine&Ritchie (1991)，Frederiksen(1961)等大量研究都证实了健康-收入分层现象。但以Wilkinson为代表的研究者提出了与上述健康的绝对收入效应不同的观点，认为一个人的健康不仅受其本人收入的影响，而且还受到他人（他的参照系）的收入的影响。即使其本人的收入保持不变，由于其他人的收入变化了，他的健康也会因此而受到影响，即健康的“相对收入假说”（Wilkinson，1986，1990，1992，1996，1997）。教育水平对健康具有重要影响，是健康决定因素研究长期以来最受关注的观点之一。学者们发现，当收入与健康的回归模型中同时考虑了教育因素后，收入对健康的影响变得不显著甚至消失。例如，Auster et al.（1996）发现，当控制了医疗和教育因素后，高收入与高死亡相关。Newhouse(1980)的研究也显示教育对健康的影响要超过收入对健康的影响。

近年来，我国学者运用SRH方法进行个人层面健康问题研究的文献越来越多。魏众＆B.古斯塔夫森研究了家庭收入和医疗支出的关系，他们认为，中国医疗支出具有明显的累退性，同时医疗支出与家庭收入之间具有显著相关性。北京大学中国经济研究中心/德国波恩劳动研究所的赵忠博士，利用中国健康和营养调查1997年和2000年数据，分析了我国健康状况的不平等。赵忠发现我国的健康状况存在较大的地区差异，大体上我国总体健康西部较差，沿海与东北较好，中部省份居中。农村与城镇间的差距也比较明显。北京大学经济与人类发展研究中心刘民权教授、王曲教授针对中国目前收入分配不平等现象日益加剧的现状，利用2004年中国东部某县级市农民问卷调查的数据分析，采用Probit模型，研究了中国当代农村经济发展对个人健康水平的影响，集中检验了相对收入对个人健康水平的影响程度。北京大学李玲教授长期致力于农村医疗卫生公共品研究。李玲教授的研究还有一个很重要的发现，即教育水平作为另一个重要控制变量，也显示了对个人健康的显著正影响，提高教育水平对农村地区个人健康水平的提高有重大的现实意义。

2 农村居民健康自评的影响因素及基本假设

农村居民健康自我评估等级的影响因素很多，本文根据前人的研究和实地调查情况，选择了个人特征、社会经济方面的因素进行分析，并提出如下七项假设。

（1）年龄。农村居民的健康肯定是受到年龄影响的，大量研究认为，年龄对健康的影响为倒U型，健康状况首先是随着年龄的增加变好，但是到了一定年龄后，健康状况又随着年龄的增加越来越差。因此本文将调查对象锁定在中老年，既有利于健康自评的准确性又可使回归模型参数估计简化。

（2）性别。不同的性别有着不同的人体结构，自然也会对健康状况产生一定的影响，特别是在经济欠发达地区的农村，受中国农村传统价值观念的影响，农村妇女与农村男性居民来讲有着不同的社会经济地位，这也会在健康状况上有反映，男性比女性健康状况更好。

（3）婚姻状况。一个人婚姻状况在很大程度上决定了农村居民的生活条件、生活方式和心理状态，这些都会对健康状况产生很大的影响，在婚与否对改善健康状况有正向影响。

（4）教育年限。农村居民受教育年限越长，知识水平越高，对健康知识的了解或是对健康的生活方式更容易接受，这样会促进农民的健康水平，因此，受教育程度越高健康状况会越好。

（5）户人均年纯收入。经济收入越高可购买更好更多的医疗服务，在医疗保健卫生上的支出也会比收入低的农民多，从Grossman模型及前人研究的成果来看，收入应该对健康水平有正向的影响。

（6）相对收入。与农户人均年纯收入绝对水平相比，农民的相对收入水平更能说明农民的经济地位，也就是说更能体现农民得到的卫生资源配置的等级，更能反映农村居民的心理状况。所以，相对收入对健康的影响应当是正方向的。

（7）医疗可及性。医疗可及性是指将卫生服务的可及性是指将卫生服务系统和服务人群联系在一起，通过个人实际发生的卫生服务利用，来研究潜在的促进和阻碍服务利用的各种因素。包括经济可及性、地理可及性和文化可及性。收入、教育、到医疗机构时间或距离、医疗服务价格和费用、医疗保险是影响基本卫生服务可及性等主要因素。本研究主要关注实现的可及性．用农村居民到最近诊所的距离做代理变量，距离越远、医疗可及性越差对农民健康状况的影响是负方向的。

3 农村居民健康自评的实证分析

3.1 数据来源

本项目调查数据来源于“基于城乡统筹发展的农村公共产品供给效率研究”课题组2009年对湖南省中老年农村居民健康状况调查问卷，首先在湖南省长沙县、怀化地区中方县、邵阳地区隆回县、湘潭地区湘乡市四个县（市），共发放问卷498份，回收410份，剔除无效问卷，最终有效问卷为386份。

3.2 变量与模型选择

根据前面的分析，本研究以“相对收入”、“户人均纯收入”、“年龄”、“性别”、“婚姻状况”、“教育年限”、“医疗可及性”为解释变量，以健康自我评价等级为被解释变量，其统计描述结果和预期作用方向见表1。

表1 模型变量说明及描述性统计

本文有序Probit模型对影响农村居民健康自评等级进行因素分分析，以农村居民健康自我评估为被解释变量，按照李克特量表将农村居民健康自我评估分为五个层次：“很好”、“比较好”、“一般”、“比较差”、“很差”。由于被解释变量属于多分有序变量，故有序Probit模型是理想的估计方法。

由于实际观测到的y为离散变量，故不能直接采用线性估计模型。设潜在变量y*是一个依赖于解释变量X变化而变化的理论连续指标。y*为不可观测的符合普通最小二乘法的适用条件。则可建立如下模型：

（1）式中，β代表参数向量，εi～N(0,σ2I)，即模型误差项是满足标准普通最小二乘法假定的随机干扰项。

潜在变量y*是一个不可观测的育红量，但yi是可观测的且有0，1，2，3，4等五个取值，分别表示农村居民健康自我评估等级的未知分割点C1

设F(x)为残差项的分布函数，则yi=0，1，2，3，4的概率分别为：

P(yi=0)=F(c1-xi'β)

P(yi=1)=F(c2-xi'β)-F(c1-xi'β)

P(yi=2)=F(c3-xi'β)-F(c2-xi'β)

P(yi=3)=F(c1-xi'β)-F(c3-xi'β)

P(yi=4)=1-F(c4-xi'β)

有序Probit模型采用极大似然估计参数。但是自变量X对概率的边际影响不等于系数β，其中P(yi=0)的变动随Xi变动方向与系数β的符号相反；而P(yi=4)的变动随Xi变动方向与β的符号相同，但是对于中间取值概率的变动与Xi是模糊不清的。

3.3 参数估计结果及其讨论

本文利用Stata10.0统计软件，首先对序次Probit模型进行的成比例假设进行检验，L·R·χ2值的统计性不显著（Chisquare=15.849,P=0.198）,这表明本研究采用有序Probit模型是适当的，各个自评健康等级相应的模型有着同样的斜率系数。再对数据进行有序Probit回归处理，由于年人均纯收入也就是绝对收入对健康自评的影响不显著，因此将年人均纯收入的平方项引入模型，而将原绝对收入变量除去。最终得到的回归系数及检验结果如表2所示。由表2可知，对数似然比统计量为－347.35，LR统计量为78.02，对数似然比检验的显著性水平为0.000，说明模型总体拟合效果较好，解释变量的影响方向也基本符合预期。

表2 健康自评等级影响因素的有序Probit模型参数估计结果

4 结论与政策启示

从描述统计分析来看，农民健康自评状况总体上是偏较好程度的。从估计结果来看农民收入、年龄、性别、受教育程度、医疗可及性对中老年农民自评健康状况的影响是显著的。其中绝对收入对中老年农民影响不显著，而是相对收入、人均收入平方项的影响显著，这验证了健康的“相对收入假说”，收入相对地位对农民心理状况的影响也会影响到农民健康自评，也反映了欠发达地区的农村中老年农民的价值观及农民表现出来的“生存理性”特征。年龄对健康自评的影响是显著的，随着年龄的增加，健康自评的好的概率减少，由于样本是年龄在45岁以上的农村居民，故年龄对健康自评的影响是线性的。从性别来看，男性的自评健康比女性好，这与大部分的研究结果一致。本研究的婚姻状况与健康自评的相关性不显著，与前人的研究有一点出入，这可能是由于欠发达地区外出务工的农民增加，而留守在农村的家庭大部分都是父母双方只有一方在家的情况，故而婚姻状况对健康的影响就变得不显著了。从回归结果来看，P-value值是0.1384，说明教育年限对健康自评有极小正向影响，但显著水平不高，这个结果的出现有可能是样本数据的原因导致的。医疗可及性对健康自评有显著的负向影响，说明医疗可及的提高对农民健康自评水平。

基于上述结论，得出人口健康的影响因素是多方面的，因此要提高个人健康状况，需要制订科学、有效、合理的健康对策；加大对教育的投入，提农民健康基本知识的普及程度；关注弱势群体，以确保个人良好的心理健康状况；要提倡健康的生活方式，做到预防保健；加快发展社会医疗保障体系；多渠道筹资、多元化办医，增加农村卫生服务供给，加快实现基本医疗服务均等化。

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（责任编辑/浩天）

F069.9

A

1002－6487（2011）06－0106-03

教育部人文社会科学研究资助项目、中国博士后科学基金资助项目（20100470447）