维持血液透析患者应用静脉铁剂的治疗效果观察

北京民航总医院（100123）张志玲

肾性贫血是尿毒症患者的常并发症，其根本原因是衰竭的肾脏不能合成红细胞生成素（EPO），虽然补充基因重组红细胞生成素（r-HuEPO）可以明显改善肾性贫血，但是许多因素影响其疗效，其中最常见的是铁缺乏。近年来静脉铁剂开始广泛应用于临床，根据相关报道，其具有吸引好，利用率高的优点，但副作用也受到了广泛的关注。因此，如何提高疗效，防止和减低其副反应，也就成了临床应用的关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择维持规律血液透析时间大于1年，足量口服琥珀酸亚铁大于6个月病人54例。男30人，女24人，平均年龄（62.3±11.5）岁。原发病：原发肾小球肾炎9例，间质性肾炎4例，糖尿病肾病12例，高血压肾病9例，多囊肾4例，肝肾综合征3例，原因不明17例。应用静脉铁剂前患者1个月内无感染、输血、肿瘤病史。

1.2 方法

1.2.1 54例患者根据Hgb、SF、TSAT调整静脉铁剂剂量规律治疗6个月。HGB目标11～12g/L，TSAT＜20%和/或SF＜100ng/L，每周给予200mg静脉铁剂；20%＜TSAT＜40%和/或100ng/L＜SF＜500ng/L，每月给予200mg静脉铁剂；40%＜TSAT＜50%和/或500ng/L＜SF＜800ng/L，每月给予100mg 静脉铁剂；TSAT>50%和/或SF>800ng/L，停用静脉铁剂。每2个月停用静脉铁剂1周后，检测一次铁状况。药品选择：静脉铁剂科莫菲（珠海许瓦兹生产的低分子右旋糖酐氢氧化铁，规格100mg/支）。用法：首次应用，25mg用生理盐水50mL稀释后缓慢静滴（大于30min）；无不良反者，每次于透析过程以1mg/min静脉滴注。

1.2.2 EPO用量 绝经前及青春期前女性HGB>110g/L，绝经后女性及成年男性HGB>120g/L，EPO减量25%。每2个月HGB上升＜20g/L，EPO增量50%；上升>20g/l，EPO减量50%。

1.2.3 观察指标 ①不良反应记录：由医生对不良反应进行评价是否与用药有关。②实验室检查：采用全自动学分析系统测定HGB、HCT、MCV。全自动生化分析仪测定BUN、Cr、AST、ALT、转铁蛋白饱和度。血清铁蛋白由酶联免疫法测定。③Kt/V测定：在线OCM测定。

2 结果

应用静脉铁剂治疗2个月后HGB上升5g/l，EPO用量降低15%，血清铁蛋白较前明显升高（P ＜0.05）。转铁蛋白饱和度治疗6个月后有显著改善（P ＜0.05），EPO用量减低37%。Kt/V治疗前后无显著差异（P>0.05）。肝肾功能无明显变化。治疗过程中1例患者因消化道出血，退出观察。1例因首次应用静脉铁剂过程出现口周及肢体麻木退出观察。治疗过程患者厌食、乏力、透析过程低血压、肌肉痉挛发生率及心血管事件较前改善。治疗前TSAT数据存在误差未进行配对检验。见附表1、附表2。

附表1 治疗前后实验室检查对比（±s）

附表1 治疗前后实验室检查对比（±s）

附表2 治疗前后症状改善情况

3 讨论

贫血是慢性肾功能不全患者的重要并发症，流行病学研究证实血液透析患者贫血明显增加，贫血是死亡和住院的独立危险因素[1]。因促红细胞生成素的应用使肾性贫血得到了很大改善，但由于维持性血液透析病人铁缺乏导致EPO低反应性。造成铁缺乏因素：①摄入不足。因代谢性酸中度、钙磷代谢紊乱需长期口服碳酸氢钠、碳酸钙干扰铁剂肠道吸收。②丢失较多。透析管路及透析器、化验抽血等常规失血（每周约25～100mg）。③利用增加。EPO的应用使铁的利用增加30%～40%。因此充分补铁尤为重要。相比较而言，口服铁剂胃肠道吸收影响因素多，静脉铁剂Fe3+可以直接与血液循环中β球蛋白结合运送至单核-巨噬细胞系统或骨髓储存，幼红细胞表面的铁受体将单核-巨噬细胞的铁转移至幼红细胞，在线粒体粗面内质网血红素合成酶催化下与原卟啉结合形成血红素。

应用静脉铁剂可以补充足够铁储备，改善铁利用情况，减少rhEPO应用剂量20%～40%。但应用过程应密切观察铁状态，有效预防铁中毒。①铁储备：铁蛋白能较好反应机体铁储备状态，其含量小于100μg/l，提示铁绝对缺乏，大于800μg/l为过多，200～500μg/l为最佳。但炎症、肿瘤、肝病等其值均会升高，同时血清肌酐及尿素氮影响铁蛋白代谢，因此其受干扰因素大[2]。②铁利用：国内常用转铁蛋白饱和度检验，其值小于0.2提示机体铁利用不足，功能性铁缺乏。但其检测差异较大需多次检验。低色素性红细胞并不是铁缺乏的敏感和可信的表现，但对于诊断功能性铁缺乏是有帮助的[3]。静脉铁剂不能通过高血流量或高效透析膜清除，方便透析过程给药，同时提示应积极监测铁指标，防止发生铁中毒[4]，铁中毒可表现为：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、虚脱、惊厥、昏迷、急性肾小管坏死及急性肝坏死。

应用静脉铁剂据报道可引起关节痛、肌痛、皮肤潮红、瘙痒、水肿、哮喘及呼吸困难、休克等不良反应[5]。过敏反应发生在首次给药后5分钟，但也可发生在多次给药后发生率1.6%～1.7%[6]。但通过本研究观察患者小剂量应用100mg/次，未发生上述不良反应。且其纠正贫血，改善铁状况，减少EPO用量得到证实[7]。很大程度改善长期维持血液透析病人透析耐受，心脑血管并发症，降低住院率。

所以，静脉铁剂能安全有效地改善长期血液透析病人的肾性贫血，减少EPO剂量，有效降低血液透析成本，改善透析病人生活质量。