微创硬通道穿刺引流为主治疗高血压脑出血2826例疗效观察

河北省香河县人民医院（065400）陈宏宝 黄玉春

北京脑血管病医院（101500）孙仁泉 陈乐然

首都医科大学附属北京朝阳医院（100043）顾征

河北省保定脑血管病医院（071000）靳文勋

1 一般资料

2000年2月初～2010年2月底本协作组无选择地接诊治疗的高血压脑出血患者2826例，其中，男性1780例，女性1046例；年龄小于50岁650例，50～59岁781例，60～69岁796例，70～79岁516例，80～89岁100例，大于90岁28例，平均年龄60.2岁；高血压史平均26.4年；从脑出血发病到开始治疗时间为1小时15分～5天，平均为12.3小时。

附表 2826例高血压脑出血CT分型及卒中分级

2 临床表现

全部病例皆为清醒状态下发病。入院时血压在24～32KPa/12～14KPa之间。入院时意识状态与体征按Kanaya卒中分级[1]：Ⅰ级，醒或模糊（CONFUSION）（GCS 13～11分）729例；Ⅱ级，嗜睡（SOMNOLENCE）（GCS 10～9分）505例；Ⅲ级，昏睡（STUPOR）（GCS 8～7分）786例；Ⅳ级，半昏迷（SEMICOMA）（GCS 7分），其中无脑疝者，Ⅳa级405例，有脑疝者，Ⅳb级91例；Ⅴ级，深昏迷（DEEP COMA）（GCS＜7分）310例，其中，来院已脑疝者224例，双侧瞳孔已散大者73例。所有病例中，2402例（85%）有肢瘫或偏瘫及病理征，291例（10%）有双侧病理征。明确有伴冠心病者899例（31.8%），合并高血糖者1010例（35.7%），合并消化道出血者336例（11.9%）。

3 颅脑CT检查与临床分型

根据患者颅脑CT检查所见分为1～16种类型。

4 治疗方法

按CT检查结果制定治疗方案。

4.1 血肿容积小，未导致颅压高，脑室又无梗阻者采用严密观察下内科治疗。共687例，全部为卒中Ⅰ级患者。

4.2 血肿容积大，CT片示血肿占位效应明显，而脑室系统无梗阻者，用改良脑内血肿穿刺针依CT片定位行血肿穿刺引流术。凡血肿穿刺抽吸引流后皆留置针管（硬通道），用于每日2～3次反复抽吸血肿、冷盐水冲洗、注入尿激酶2～4万U及地塞米松2.5mg，经1～2小时闭管后，再打开引流。直到CT复查血肿大部清除，颅压已缓解后拔除留置之硬通道管。如在穿刺抽吸血肿时第一针抽引出血量少，不满意，留置此针作标示，立即复查CT后，在相应位置再穿第二针抽吸。如仍不满意，依上法再行第三针穿刺抽吸引流。留置所有穿刺针（1根或2根或3根），依上述方法进行抽吸、冲洗、注药引流，至血肿清除满意，拔除引流管。继之，每日腰穿放脑脊液或行脑脊液置换术至脑脊液化验恢复正常。

4.3 血肿容积不大，而脑室系统因有积血或受压梗阻者，用脑外急救针行梗阻部位以上脑室引流。操作中脑室有积血者，应像引流血肿那样抽吸、冲洗、注药、引流。脑室无积血者自然持续引流。待CT复查脑室梗阻解除后拔除引流，再反复腰穿放液或行腰穿脑脊液置换术至脑脊液化验正常为止。

4.4 血肿容积大又有脑室系统梗阻者，同时用脑外急救针行血肿和梗阻上位脑室穿刺引流术。

4.5 凡卒中3级及以上患者，及监测中血氧饱和度低于95%者，皆行气管切开术。

4.6 根据患者来院时病情及CT检查情况，需行穿刺治疗，经向家属全面告知后，家属坚决不同意外科干预者，共55例。遂行内科保守治疗。

5 结果

2826例中按适应症选择内科治疗者687例（24.3%）、单针血肿穿刺引流941例（33.3%）、双针血肿穿刺引流2 4 0 例（8.5%）、三针血肿穿刺引流20例（0.7%）、单侧脑室穿刺引流300例（1 0.6%）、双侧脑室引流1 7 1 例（6.1%）、脑室血肿同时穿刺引流412例（14.6%）、拒绝合理外科干预而行内科治疗者55例（1.9%）。治疗结果：存活率83.9%，死亡率16.1%。计卒中Ⅰ级，存活率99.5%（死亡率0.5%）；卒中Ⅱ级，存活率98.3%（死亡率1.7%）；卒中Ⅲ级，存活率89.7%（死亡率10.3%）；卒中Ⅳa级，存活率71.4%（死亡率28.6%）；卒中Ⅳb级，存活率53.8%（死亡率46.2%）；卒中Ⅴ级，存活率32.3%（死亡率67.7%）。全部2826例中，按适应症应穿刺抽吸引流治疗的总例数为2139例，其中，除55例被拒绝穿刺干预全部死亡外，共行各种穿刺抽吸引流2084例，其存活率为78.2%（1630例），死亡率为21.8%（454例）。全部2826例中适合内科治疗病例为687例（24.3%），全部内科治疗，其中，仅1例因神经系统外并发症死亡。

存活病例出院后进行了6个月以上追踪复查，并督促康复治疗，并于半年末对2371例患者进行了ADL分级记录：1级422例（17.8%）、2级903例（38.1%）、3级657例（27.7%）、4级192例（8.1%）、5级111例（4.7%）、死亡27例（1.1%）、未追综到者59例（2.5%）。

6 讨论

高血压脑出血的微创穿刺抽吸疗法近十余年来逐渐推广普及，是适于基层开展、疗效肯定的治疗方法，有取代传统手术疗法之趋势[2～4]。尽管各种穿刺抽吸疗法具体操作上不尽相同[5～9]，但其致效原理皆为排除血肿、阻断血肿释放毒性物质、降低颅压、解除脑受压所致的不良循环[3][10]。在各方法中，选择一种疗效确实、适应症宽、操作简易、便于基层推广的方法，是治疗本病的迫切需要。

总结开展硬通道穿刺治疗高血压脑出血近19年的经验[5][8][11]，笔者建议，急性高血压脑出血患者要妥善分型、分级，分型决定治疗方案。

本组2826例高血压脑出血患者在年龄、性别、身体状况、发病时间皆不选择的情况下依上述治疗原则，不开颅，以微创硬通道穿刺抽吸引流为主治疗，获存活率83.9%的结果，与国内各大宗病例报告[12]结果相比较，属优良水平。

总结近9年2826例以微创硬通道穿刺引流为主治疗高血压脑出血经验：传统内科治疗是基础，规范地以意识分级和CT分型选择穿刺引流适应症。