探讨琥珀酸亚铁治疗股骨转子间骨折后隐性失血的疗效①

股骨转子间骨折(Intertrochanteric femoral fracture,IFF)是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上骨折,女性高于男性,发病率随着年龄的增加而逐年增高,严重影响患者的生活质量,给家庭和社会带来巨大负担[1]。保守治疗对骨折的愈合虽有一定效果,但因卧床时间较长,并发症发生率较高,已逐渐被临床弃用[2]。近年来,随着外科技术和设备的进步,内固定术逐渐成为了治疗IFF首选方法,具有复位良好、固定牢固、并发症少及负重活动早等优点[3],但IFF隐性失血现象及其对术后疗效的影响一直未被重视。琥珀酸亚铁是一种有机铁,具有吸收快、生物利用度高、疗效确切和不良反应轻等优点,已成为临床治疗和预防贫血的一线药物,但其用于治疗IFF后隐性失血的报道较少。本研究通过分析琥珀酸亚铁治疗128例IFF患者临床资料,探讨琥珀酸亚铁治疗IFF后隐性失血的疗效,同时分析隐性失血对IFF内固定术疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年6月至2011年4月我院骨科确诊的IFF患者128例,男56例,女72例;年龄55～85岁,平均(71.8±6.6)岁。所有患者均行内固定手术治疗,根据是否采取干预措施,将患者随机平均分为治疗组和对照组。治疗组64例,男27例,女37例;年龄55～84岁,平均(71.1±6.4)岁;受伤至手术时间6h～6d,平均(2.4±1.2)d。对照组64例,男29例,女35例;年龄56～85岁,平均(72.5±6.8)岁;受伤至手术时间7h～6d,平均(2.3±1.3)d。所有患者均为单侧闭合性骨折,在我院首诊治疗,排除病理性股骨转子间骨折和伴有其他部位骨折、合并凝血功能障碍疾病及其他出血性疾病患者。2组患者在年龄、性别和受伤至手术时间无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前准备完毕后,采用连续硬膜外麻醉,在C型臂X线机辅助下,按AO操作手册上的手术步骤行PEN固定术[4]。PFN固定术：于大转子顶点做6～10cm切口,用棱形锥在大转子顶点偏内侧锥孔,插入导针并扩髓,插入主钉,X线透视满意后锁入近端两枚锁钉,锁定深度至股骨头软骨下约1cm处,经透视正侧位满意后再锁入远端锁钉,充分止血,放置引流管,关闭切口。术后给予抗感染治疗、抗凝、对症和支持治疗,出院后定期给予门诊或电话随访;功能锻炼于术后病情稳定后(约术后24h)开始进行,根据骨折愈合情况逐渐增加负重程度。

表1 2组患者Hb量比较()

表1 2组患者Hb量比较()

例数 术前 术后1d 术后3d 术后7d 术后1月 术后3月 术后6月试验组 64 122.6±8.6 98.6±7.2 96.2±6.8 103.6±7.5 117.1±7.9 130.8±8.6 131.6±7.9对照组 64 125.3±8.8 99.1±7.4 95.1±6.6 101.8±7.1 110.3±7.5 121.5±7.5 125.3±7.7 t 1.231 0.428 1.014 1.510 5.473 7.765 4.976 P 0.220 0.669 0.312 0.133 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 2组患者FIM评分比较()

表2 2组患者FIM评分比较()

例数 术前 术后7d 术后1月 术后3月 术后6月试验组 64 34.5±5.5 52.9±6.5 65.4±6.8 73.6±7.4 79.9±7.9对照组 64 33.7±5.6 51.2±6.4 60.5±6.4 66.5±7.1 74.7±7.5 t 0.901 1.628 4.447 6.039 4.160 P 0.369 0.106 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

1.2.2 干预措施和疗效评价 治疗组患者于术后第1天至术后12周给予口服铁剂治疗(琥珀酸亚铁薄衣片,0.1g,3次/d),对照组未采取任何干预措施、在清晨空腹情况下,患者分别于术前、术后1d、3d、7d、1个月、3个月和6个月采集静脉血行血常规检测,并采用功能独立性评分系统(FIM)评价患者关节功能情况[5]。记录患者年龄、性别、受伤到手术时间,术前、术后1d、7d、1个月、3个月和6个月Hb量和FIM评分。比较2组患者相关参数异同。

1.3 统计学处理

2 结果

2组患者Hb量和FIM评分比较见表1和表2,试验组术后1月、3月及6月Hb含量和FIM评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);而术前、术后1、3、7d2组患者Hb含量和术前、术后7d的FIM评分差异无统计学意义(P＞0.05)。2组患者术后1、3d和7d的Hb含量均显著低于术前(P＜0.05)。

3 讨论

股骨转子间骨折(IFF)是老年人较常见的骨折类型,内固定术是其最有效的治疗手段之一,不仅可使骨折愈合,而且能尽快减轻骨折引起的剧痛,使患者尽早恢复活动及恢复到受伤前的功能状态,最大限度的降低并发症发生,已被广泛应用于IFF的治疗。

内固定术中显性出血量较少,但患者术后Hb量明显低于术前,术中出血量不足于引起如此大幅度Hb降低,患者术后可能存在隐性出血问题。Sehat等报道称IFF患者术后存在隐性出血现象,血液外渗入组织、关节腔内积血和容血是其主要的原因。Foss等研究发现IFF患者手术总失血量是术中出血量的6倍,不同手术方法引起的隐性失血量不同。本研究发现患者术中平均出血量大约120mL左右,两组患者术后1d、3d和7dHb含量均显著低于术前,平均降低30g/L左右,与上述研究结果相似,提示IFF患者术后存在隐性失血问题。隐性失血主要原因可能为：(1)手术止血不彻底,造成术后持续失血;(2)抗凝药的应用增加术后失血;(3)术后组织渗血和自身容血;(4)术前的脱水状态和红细胞重分布延迟,导致术前患者血红蛋白量无明显异常,术后患者补液后,机体的失水状态被纠正,失血状态逐渐表现出来;(5)其他组织器官出血如胃肠道出血。

术后贫血状态影响IFF患者关节功能康复。Foss等研究发现IFF患者贫血状态阻碍了术后早期功能活动,应通过合理的输血途径改善术后贫血情况,使患者早日康复。Lawrence等研究显示IFF患者术后高血红蛋白量能显著改善术后的功能恢复情况,两者成正相关。Prasad等报道称口服铁剂4周后能明显提高IFF患者血红蛋白量。Parker等研究表明铁剂治疗并不能缩短IFF患者的住院时间,也不能减少骨折后1年的死亡率。本研究得出与上述研究除Parker外相似结果,试验组术后1月、3月及6月Hb含量和FIM评分显著高于对照组,而术前、术后1d、3d、7d2组患者Hb含量和术前、术后7dFIM评分差异无统计学意义;提示隐性失血延缓老年IFF患者术后功能恢复,口服铁剂是一种有效的防治方法,可显著改善术后的功能恢复情况。其原因可能为血红蛋白是一种含铁的蛋白,铁剂是其合成的必要元素,补充铁剂可以促进血红蛋白的合成,迅速改善机体贫血状态;贫血状态的改善,最大限度发挥血红蛋白的功能,改善机体局部和整体状态,加快新陈代谢,促进组织的修复,进而改善器官的功能恢复。

综上所述,髓隐性失血延缓老年IFF患者术后功能恢复,口服琥珀酸亚铁是一种有效的防治方法,可显著改善术后的功能恢复情况。由于本研究例数较少、随访时间较短、人群间营养状况及身体条件的差异,有关隐性失血对老年IFF患者术后长期疗效影响有待于进一步研究。

[1] Liporaee FA,Egol KA,Tejwani N,et a1.Wbats new in hip fractures Currentconcepts[J].AmJOrthop,2005,34(2)：66～74.

[2] Little NJ,Verma V,Fernando C,et al.A p rospective trial comparing the Holland nail with the dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Br,2008,90(8)：1073～1078.

[3] 杨军,蒋电明.股骨转子间骨折治疗的进展[J].创伤外科杂志,2009,11(4)：374～377.

[4] 高堂成,张春才,王秋根,等.老年患者不稳定性股骨转子间骨折的术式选择[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(9)：266～269.

[5] 张殿英,姜宝国,付中国,等.防旋股骨近端髓内钉治疗转子间骨折的初步疗效的分析[J].中华创伤骨科杂志,2007,23(2)：91～93.