从“强行剖宫案”看我国的知情同意权

王志强

事件回放

命危孕妇不听劝，医院强行剖宫救人。这一事件令病人签字权与医生处置权之争再度浮出水面。事情发生在2010年12月3号的早晨，广州一名29岁的孕妇临产时出现胎盘早剥，因危及母子生命，必须进行剖宫产手术。然而经医生、家人轮番劝说，她仍坚决拒绝签字。最终，医生征得其家人同意后，强行为其进行剖宫产。最终结果是新生儿不幸死亡,产妇因心脏衰竭接受抢救。根据现行的法律法规规定，医院在进行手术前，必须得到患者的签字同意。

知情同意权及其在我国的现状分析

知情同意权是指在医疗过程中,患者有权知晓关于病情诊断、医疗方案、预期后果、可能风险等相关医疗信息,在充分理解的基础上,真实自愿地作出同意、选择、拒绝等意思表示。它包括知情权和同意权两大方面内容。从最初的医疗行为习惯,到成为一项医疗伦理规则,再到二战后《纽伦堡法典》中知情同意权的萌芽,知情同意权在各国的司法判例实践中得以不断地发展,并为越来越多的国家承认和保护。

知情同意权是医患关系中患者享有的核心与基础权利,对该权利的保护具有非常重要的意义。《侵权责任法》第55条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。第56条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。《执业医师法》第26条规定:医师应当如实向患者或者其家属介绍病情, 但应注意避免对患者产生不利后果。《医疗事故处理条例》第11条规定：在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应道避免对患者产生不利后果。《医疗机构管理条例》第33条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时, 必须征得患者同意, 并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时, 应当取得家属或者关系人同意并签字； 无法取得患者意见又无家属或者关系人在场, 或者遇到其他特殊情况时, 经治医师应当提出医疗处置方案, 在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。《医疗机构管理条例实施细则》第62条:医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时, 应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的, 应当将有关情况通知患者家属。《病历书写基本规范》第10条中规定，对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。这些法律法规明确地将医疗机构的告知说明义务上升为法定义务。其主要原因在于，医疗机构的告知并获得患者或监护人同意是使具有侵袭性的医疗行为合法化的前提；同时也是医患信任关系健康存续的前提。

但是我国现行法律中患者的知情同意权与其他国家相比仍处在一个较低水平的阶段，主要体现在：

第一，法律位阶低、内容不完善 。除《侵权责任法》与《执业医师法》是由全国人大常委会颁布的，目前相关法律，如《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》都是由国务院制定的行政法规,位阶较低。而从内容上看,规定也过于原则,不便于操作，需要不断完善和补充。

第二，法律法规之间的规定缺乏衔接性。《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》均属于行政法规,在处理医疗纠纷时,两者与《侵权责任法》、《民法通则》存在不协调问题。如,《医疗事故处理条例》中仅就造成患者死亡、残疾的精神损害赔偿作了规定。而发生纠纷时,一般医疗损害的精神损害赔偿主要是依据《侵权责任法》,这就造成赔偿标准和赔偿内容的不一致。

第三，立法目的不明确。根据《医疗机构管理条例》的规定,手术或特殊治疗须征得患者同意,家属或关系人同意并签字,否则医院和医生也无权进行强制治疗。医院没有施行手术是遵守了法律的规定,却有违背道义的嫌疑。因此才出现了肖志军拒签致其妻死亡等这样的恶性事件。但医疗卫生事业的首要目标是尊重和保护生命,而我国现在的法律过于强调责任而忽视了对生命的保护。立法的本意与保障医疗机构的实践相矛盾。

第四，救济机制不完善。对于侵害患者知情同意权的法律责任没有专门的法律规定,仅能根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》和《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等关于人身损害和精神损害的散在条款对受害人的损害给予民事赔偿。而《侵权责任法》中对于侵犯患者权益的行为仅规定医疗机构应当承担责任，难以具体实施。

第五，家属同意权易被滥用。目前我国患者的知情同意权还不能做到完全的个人自决,我们更多的是要尊重患者家属的意见。在很大程度上，家属的利益与患者的利益是密切相关的，但家属同意权和患者同意权在法理上是有严格区别的，表现在家属同意权是一种从属权利。如果将家属的从属权利等同于患者的主权利，无疑是对患者知情同意权的极大地不公平。而且在现实生活中家属与患者之间可能存在着利益冲突或道德风险，此时家属极易滥用同意权而给患者带来风险。

综上，知情同意权是保障患者人格受尊重，行使自主决定权的重要方式，本质上属于人格权的范畴。既然作为一种一般人格权，那么知情同意权就应当与患者人身紧紧相连。如果她本人完全是清醒的情况下，应由他自己处置；只有在她本人不能处置的时候，医疗机构或其家属才可以去行使处置权或代替行使决定权。不然，即使医院救了人，也应属于违法。

完善我国患者的知情同意权之建议

第一，加强立法、完善相关法律法规。为防止类似“肖志军拒绝签字致妻死亡案”的再次发生或因强制剖宫而涉嫌违法或者说当治病救人也面临风险时，无论如何都是法治的一种尴尬。所以从根本上解决这种问题的途径就是完善患者知情同意权相关法律法规的制定，让法治为治病救人保驾护航。例如，建议由人大制定统一的《医疗纠纷处理法》以规范现行法规中众多的相冲突的规定。明确立法目的，使保障生命成为法律价值的终极追求目标。细化立法内容，明确其民事法律关系的性质、医患双方的权利和义务、医疗过失、医疗人身损害赔偿的因果关系、归责原则、举证责任、赔偿标准以及诉讼时效等内容。

第二，建立科学的救济机制。应严格规定侵害患者知情同意权的法律责任及其惩罚措施。借鉴其他国家的做法,患者在医师未履行或者未能适当履行说明义务时,有权请求其履行。医师仍然拒绝履行说明义务时,患者可以向医师所在医疗机构的卫生行政主管部门提出申诉或者直接向司法机关提起诉讼。

第三，建立医疗监管机制、加强监督管理。良好的监督机制是保障制度运行的关键。因此需要建立行业自律组织,加强对医生的监管，以此来提高医生的医德素质。必须建立完善的监管机制,加强监督管理,使医疗机构在提供医疗服务过程中处于有效的监督之下。

（作者供职于北京航空航天大学法学院）