某院门诊不合理用药处方分析

张 琦 周 韬

（无锡第九医院药剂科，江苏 无锡 37823）

合理用药（rational administration of drug）是指患者所用药物应适应其临床需要，服用剂量及疗程符合患者个体情况，医疗费用对患者和社会均属最低。根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。剂量，按合理的时间间隔完成正确的疗程，达到预期的治疗目标[1,2]。处方分析是了解临床用药情况和促进临床合理用药的重要手段。《处方管理办法》第四十四条规定： 医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。无锡第九医院为近年来新崛起的一所集医疗、保健、科研、教学为一体的大型现代化综合性二级甲等医院，地处市区繁华地带，每日前来就诊的患者数量较多，如何安全有效并且经济合理的用药、在此基础上进行归纳总结和合理调整，最终提高我院的医疗服务水平，已成为一个重要的问题。本文通过对门诊处方的简要分析，可大致的了解无锡第九医院不合理用药的情况，希望能够更好地指导医生开具处方、为合理、安全、有效、经济地应用药物提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽查2011年1月至2011年5月5个月中，每月某5d的门诊处方，共10674 张，约占全年门诊处方总量（149 650张）的7.13%，所抽查的处方样本基本覆盖全院门诊各科室，具有一定的代表性。

1.2 方 法

根据《处方管理办法》、《药物临床信息参考》（2005版），《临床用药须知》（2005版）、药品说明书、公开发表的医药学文献及公开出版的医药学书籍对所收集的处方进行审核，判断其用药的合理性。

2 结 果

从所抽查的10674 张处方中挑选出不合理用药处方共456 张，占抽查处方的4.27%。不合理用药处方分类统计如下（表1）。

3 讨 论

3.1 处方用药与临床诊断不相符（表2）

3.1.1 用药与诊断不符

例：患者女性，24岁

表1 不合理用药处方分类统计结果

表2 处方用药与临床诊断不相符处方分类统计结果

妊娠状态

处方：益母草软胶囊 0.5g 2盒/1.0g 口服 tid

头孢克肟分散片 50mg 2盒/100mg 口服 bid

不合理原因：用药不符合诊断

分析：据中医记载，益母草素有“经产良药”之称。现在药理研究表明，益母草具有兴奋子宫作用，对离体、在休子宫均有较强的兴奋收缩作用。有些动物实验提示，以益母草浸膏饲喂孕兔会引起流产[1]。所以在妊娠状态的诊断下，使用益母草颗粒具有较明显的不合理处，与诊断不符。

3.1.2 无指征使用抗菌药物

例：患者女性，7岁

上呼吸道感染

处方：0.9%NS 100mL×1袋 Ivgtt qd

头孢米诺钠粉针 0.5g×2瓶

5%GS 100mL×1袋

维生素C注射液 1g/5mL×1支 ivgtt qd

维生素B6注射液 100mg/2mL×1支

头孢泊肟酯干混悬剂 50mg×9袋×2盒/1袋 口服 qd

不合理原因：无指征使用抗菌药物

分析：上呼吸道感染是由多种病原体（如鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、副流感病毒等）感染而致，其临床表现有不同类型，包括感冒、急性中耳炎、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎等，系自限性疾病，不需使用抗菌药物，且抗菌药物对病毒性病原无明显抑制作用， 常可不药自愈，一般以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主[2]。此类处方多见大环内脂类、β-内酰胺类或氟喹诺酮类抗菌药物，滥用抗菌药物易致机体和细菌耐药，对疾病治疗产生不利的影响。

3.1.3 选药不合理

例：患者男性，70岁

上呼吸道感染 高脂血症

处方：克拉霉素分散片 250mg×12片/250mg 口服 bid

辛伐他汀片 40mg×28片/ 40mg 口服 qn

不合理原因：药酶的抑制作用。

分析：克拉霉素属于半合成的大环内脂类抗生素。克拉霉素可与细胞色素P450相互作用：有数据表明，克拉霉素主要由肝细胞色素P4503A4（CYP3A4）同功酶代谢，这是决定许多药物相互作用的重要机制。在该机制下，与克拉霉素同时使用的其它药物的代谢受到抑制，从而其血清中的药物浓度升高。使用辛伐他汀治疗期内，克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度。辛伐他汀与其他药物并用时，首先应考虑是否有不良的相互作用，尤其是临床应用日剂量较高的情形下。应避免与已有文献报道能抑制它们代谢的药品合用。可改用其他无或很少相互作用的同类药物[3]。如可以用罗红霉素、阿奇霉素替代红霉素、克拉霉素[4-10]。

3.2 剂量、用法不正确（表3）

表3 剂量、用法不正确处方分类统计结果

3.2.1 剂量不当

例：患者男性，58岁

腰痛

处方：维生素B1片 100mg×100片×1瓶 /20mg 口服 tid

美洛昔康片 7.5mg×7片×2盒/7.5mg 口服 qd

不合理原因：维生素B1片每日剂量过大。

分析：维生素B1是水溶性维生素，人体对水溶性维生素的贮量不大，当组织贮存饱和后，多余的维生素可迅速经肾脏自尿液排出。根据中国营养学会1988年推荐维生素1日剂量和联合国粮食组织、加拿大维生素专论标准（1994）的维生素推荐剂量，维生素B1每日的最大剂量为45mg[4]，如过量则有可能会出现头痛、疲倦、烦躁、食欲减退、腹泻、水肿等不良反应。人体对维生素的需求因根据生理情况、工作职业、生活环境或疾病而定，并不是人们普遍认为的维生素不会影响健康，无论怎么补充都没有关系。

3.2.2 控释或缓释制剂半片服用

例：患者 男性 45岁

高血压 呼吸道细菌性感染

处方：0.9%NS 40mL vi，bid（皮试阴性）

青霉素钠粉针 160万u

硝苯地平控释片10mg 1盒/15mg 口服 bid

贝那普利片10mg 1盒/10mg 口服 qd

不合理原因：控释或缓释制剂半片服用

分析： 硝苯地平控释片每片为10mg，该药片不能咀嚼或者半片服用。用法可改为每日一次。控释、缓释类药物在生产时加入了特殊的材料、或经过包衣以达到药物控释、缓释的目的。控释、缓释类药物一般比常规剂量大2～4 倍[11]，若服半片，会使药物迅速释放出来，不但达不到缓释或者控释的目的，有时还可因体内药物浓度骤然上升，使药物不良反应发生率提高。因此，应避免将控释或缓释片剂掰开服用。值得注意的是，所有的口服缓、控释制剂，患者不能嚼碎，以免破坏剂型失去其缓、控释的作用。

3.2.3 用法不合理

例：新生儿 20d

流行性脑膜炎

处方：0.9%NS 100mL 静脉滴注 qd

头孢噻肟粉针 0.3g

0.9 %NS 100mL 静脉滴注 qd

维生素B12针 50mg

复方磺胺甲噁唑片 0.4g 100片/0.8g 口服 bid

不合理原因：用药途径不当

分析：维生素B12针由于其为脂溶性维生素，一般只用于肌肉注射。维生素B12参与体内甲基转换及叶酸代谢，促进5-甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸，可用于神经炎辅助治疗。肌内注射25～100μg/次，每日或者隔日注射一次。肌内注射后吸收迅速而完全，约一小时血药浓度达峰值，肌内注射时应避免同一部位反复给药，对新生儿、早产儿、婴儿、幼儿要特别小心。

3.3 联合用药（表4）

表4 联合用药处方分类统计结果

3.3.1 理化性质改变

例：患者男性，34岁

腹部胀痛

处方：法莫替丁片 20mg 1盒/20mg 口服 bid

多潘立酮片 10mg 1盒/10mg 口服 tid

不合理原因：联合用药导致药物理化性质改变

分析：法莫替丁是高效、长效的呱基噻唑类H2受体阻断药，具有对H2受体亲和力高的特点。法莫替丁和多潘立酮合用可减少多潘立酮在胃肠道的吸收，其作用机制可能为H2受体拮抗药改变了胃内的pH 值[5]。

3.3.2 生化配伍拮抗

例：患者女性，30岁

肠道感染

处方：5%GNS 250mL ivgtt qd

依替米星注射液 4mL

5%GNS 500mL

维生素C注射液 3g

维生素B6注射液 200mg ivgtt qd

氯化钾注射液

蒙脱石散3g 2盒/6g 口服 tid

双歧杆菌乳杆菌三联活菌片 0.5g 2盒/1g 口服 tid不合理原因：蒙脱石散和双歧杆菌乳杆菌三联活菌片同时服用产生生化配伍拮抗

分析：蒙脱石散具有吸附作用，微生物制剂（或抗菌药物）与其联合应用时，药物活性成分可被吸附而随粪便排出体外，不能起到预期的治疗的效果。蒙脱石散和微生物制剂（或抗菌药物）如需合用，两者服用时间至少间隔2h以上。

3.3.3 不良反应增加

例：患者男性，68岁

心绞痛

处方：银杏叶片 2盒/2粒 口服 tid

阿司匹林肠溶片 100mg 2盒/100mg 口服 qd

不合理原因：联合用药使药物毒性增加。

分析：银杏叶片和阿司匹林肠溶片合用用于治疗心脑血管疾病，治疗剂量下的阿司匹林有抑制血小板聚集作用，而银杏叶中的银杏内酯是血小板活化因子（PAF）的抑制物，与阿司匹林合用可增加血小板功能的抑制，造成出血现象[6]。

3.4 重复用药（表5）

表5 重复用药处方分类统计结果

例：患者男性，30岁

腹部外伤感染

处方：5%GS 250mL 静脉滴注 qd

头孢米诺钠粉针 1.0g

替硝唑葡萄糖注射液 200mL 静脉滴注 qd

不合理原因：联合使用抗菌药物不当，存在重复用药。

分析：替硝唑对原虫及厌氧菌有较高的抗菌活性。头孢米诺为头霉素衍生物，其抗菌活性与第三代头孢菌素相近，对革兰阴性菌、厌氧菌有较强的抗菌作用。因此与替硝唑连用时的抗菌谱重叠。在此例中，替硝唑没有必要使用。在含有相同成分的两种药物同时使用的过程中，可能因为同种成分的剂量增大而引起不良反应。

3.5 配伍禁忌（表6）

表6 配伍禁忌处方分类统计结果

例：患者男性，72岁

慢性前列腺炎、视网膜炎

处方：阿莫西林分散片0.25g 1盒/0.5g 口服 bid

5%GS 500mL

维生素C注射液 2.0g 静脉滴注，qd肌苷注射液 0.4g

不合理原因：存在配伍禁忌，降低疗效

分析：维生素C和肌苷有配伍禁忌。肌苷是碱性药物，在中性溶液或碱性溶液中比较稳定，在酸性溶液中不稳定[7]，药典规定肌苷注射液的pH值范围在8.5～9.5之间[8]因为肌苷是碱性物质，与酸性物质维生素C等直接混合易产生变色、浑浊，降低疗效，所以二者不宜联用。

3.6 给药途径不合理（表7）

例：患者男性，45岁

表7 给药途径不合理处方分类统计结果

高血压 呼吸道细菌性感染

处方：0.9%NS 40mL Vi，bid（皮试阴性）

青霉素钠粉针 160万u

硝苯地平控释片10mg 1盒/5mg 口服 bid

贝那普利片10mg 1盒/10mg 口服 qd

不合理原因：青霉素钠的用药途径不当。

分析：青霉素钠常规给药途径为肌内注射或者静脉滴注。输液浓度一般为1万～4万U/mL。将160万单位的青霉素溶于40mL生理盐水中静推，其浓度超过常用浓度的3～6倍。青霉素较大剂量的快速输入可导致青霉素脑病。因此采用160万U青霉素钠+0.9%NS 100mL或者250mL，在1h内滴完的输液方法较好。

本次抽查结果表明，我院门诊处方还存在着一些不合理用药的情况。我认为，不合理用药的出现主要有以下原因：①医师力求处方简单，开具处方时未严格按照《处方管理办法》的要求[9]。②部分临床医师对药物相互作用，药物间配伍禁忌，药物使用范围，药物本身的特性等都没有很明确的认识，开具处方时较为主观易忽视药物间的相互作用可能导致的不良反应或毒副作用。③药师没有充分发挥其职能。

为尽量避免无锡第九医院不合理用药情况的发生，平时应加强医师对《处方管理办法》的学习，定期进行有关的知识培训，增强安全用药的意识。药学专业人员要把好发药关，严格做到“四查十对”积极进行专业知识学习，不断提高审查处方的能力，并加强与临床医师之间的沟通，定期检查处方，分析反馈门诊处方中存在的问题，并提出改进意见[12]。医院应积极建立并健全相应的监督管理机制，规范用药流程，加强管理，注重学习和沟通，知道患者合理、安全、有效、经济地应用药物。

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[3]Zhou Q,Yao T W,Zeng S.The metabolic basis for rational prescription of drugs within the similar therapeutic or structural class[J].Chin J Hosp Pharm,2000,20(10)：621-623.

[4]张石革.药师咨询常见问题解答[M].北京：化学工业出版社,2008：257.

[5]国家药典委员会.中华人民共和国药典.临床用药须知[M].北京：人民卫生出版社,2005：200-732.

[6]黄文仲.中草药与化学药物的相互作用[J].药物不良反应杂志,1998,8(6)：378.

[7]顾学裘,药物制剂注解[M].北京：人民卫生出版社,1983：218.

[8]国家药典委员会.中华人民共和国药典(二部) [M].北京：人民卫生出版社,2005：206.

[9]常子倩,张雪伟.我院门诊处方不合理用药分析[J].中国医药导报,2010,7(10)：231.

[10]周权,张仲苗. 2种他汀类药物代谢性相互作用处方分析[J].中国药学杂志,2008,43(2)：156.

[11]常子倩,张雪伟.我院门诊处方不合理用药分析[J].中国医药导报,2010,7(10)：231.

[12]谢惠民.合理用药[M].北京：人民卫生出版社,2007.