尿毒症维持性血透患者并发症的临床分析

何笃宣

（永兴县人民医院，湖南 郴州 423300）

维持性血液透析治疗是指利用血液透析或腹膜透析挽救患者的生命，是延长尿毒症患者生命的过渡方法。维持性血液透析应用于尿毒症的治疗以来，挽救了肾功能衰竭患者的生 命，使尿毒症患者得以长期存活，但进入透析后各种并发症相对较多，存活率低，风险大[1]。本文对永兴县人民医院进行维持性血液透析治疗的患者常见并发症进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取永兴县人民医院2007年12月至2009年12月收治的经病理确诊的尿毒症维持性血透患者89例，男40例，女49例，年龄19～88岁，平均48.5岁。病程1～7.7年，平均4.8年。原发病为慢性肾小球肾炎29例，肾盂肾炎20例，糖尿病肾病18例，高血压肾动脉硬化12例，多囊肾10例。

1.2 方法

血管通路：所有患者都先行中心静脉置管，血管条件成熟后行血管内瘘手术，难以建立血管内瘘的患者行长期颈内静脉置管。所有患者均采用碳酸盐血液透析，每周2～3次，每次4h，血流量为150～250mL/min，对于心血管不稳定患者开始150mL/min，待稳定后可逐渐将血流速提至250mL/min，透析液流速为500mL/min。肝素用量有个体差异，一般首次剂量为0.5mg/kg体质量，有出血倾向者减少肝素用量或用低分子肝素抗凝，有出血者选用无肝素透析[2]。

1.3 统计学分析

应用SPSS统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，同期组间比较采用t检验，P＜0.05表示有统计学意义[3]。

2 结 果

肺部感染10例，结核感染6例，尿路感染4例，高血压25例，低血压10例，心脏扩大5例，心动过速12例、心动过缓8例，心律不齐3例，肌肉痉挛4例，恶心呕吐2例，见表1。

3 讨 论

从表1可以看出，感染并发症为20例 （肺部感染10例，结核感染6例，尿路感染4例），以老年患者为主，这是由于老年透析患者的细胞免疫缺陷，并且中性粒细胞的趋化性及吞噬能力下降，淋巴细胞也有转化障碍，再加上营养不良，预防的方法是积极有效的进行充分透析，改善贫血，提高血浆蛋白，尽量减少输血或不输血[3]。

表1 并发症（例数）

本组血液透析患者约有28.09%患有高血压，分为透析间期高血压及透析中的高血压。经过积极的饮食方式改善、药物控制、改变血液净化方式等有37例血压降至正常，有5例患者在透析过程中血压仍较高，治疗效果不佳。

透析间期高血压往往和患者的容量负荷过重有关；透析过程高血压和血管张力增加或心肌收缩力加强有关。以下因素可引起透析中的高血压：①透析脱水使血液中某些缩血管物质浓度增加；②降压药物的清除；③低钾或无钾透析液可直接引起血管张力增加；④高钙透析液；⑤失衡综合征；⑥硬水综合征以及EPO的不良作用等[4]。

透析时调节透析液适当的钠钙钾浓度；控制透析间期体质量过度增长，避免脱水速度过快；透析时避免输入高张溶液及胶体溶液；注意HD对降压药物的影响，按透析时对药物的清除情况及时调整用药方案；透析中高血压可予以舌下含服硝苯地平片或卡托普利，必要时予以静脉应用降压药以防发生心脑血管病。

心脏并发症是长期维持性血透患者死亡的主要原因（本组中心脏扩大5例，心动过速12例、心动过缓8例，心律不齐3例）。因此有效的预防和控制血透患者的心脏并发症，就可以延长血透患者存活时间，提高血透患者的生活质量，可见心脏问题对血液透析患者是非常重要的。

为什么尿毒症患者会有如此多的心脏并发症呢? 原因是尿毒症本身就能引起多方面损害，血液透析也会带来一些心脏功能和代谢变化，例如尿毒症患者水钠潴留，血容量增加，尿毒症合并肾性高血压、肾性贫血及肾性毒素直接对心肌的毒害作用都能加重心脏负担，造成心脏形态学的改变，使心脏扩大，这些原因在早期表现为心脏结构上的变化，但时间延长则表现为心脏功能的代偿不足，临床上则出现心力衰竭。另外，血液透析患者动静脉瘘会增加心脏负担，还有血液透析时体外循环均对心脏功能产生影响，加重心脏负担，促进心力衰竭的发生，而且会加剧心钠潴留合并电解质紊乱，血清钾升高或降低都可以造成严重的心律失常，如再合并有代谢性酸中毒，或肾脏尿毒素作用于心脏的传导系统，都是导致心律失常的原因。尿毒症患者多有高脂血症，血脂对血管壁产生侵害，其次尿毒症患者血钙、血磷代谢异常，尿毒症时患者增高的儿茶酚胺与肾素血管紧张素对血管也都有影响，尿毒症时高血压的损害均能造成或加重冠状动脉粥样硬化，是尿毒症患者易合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的原因。尿毒症患者血浆内毒性物质的蓄积，长期存在和纠正不充分的心力衰竭，患者免疫功能低下合并的感染等都可以造成尿毒症性心包炎或心包积液，还有血液透析本身、透析液和各种药物的作用、体外循环管路中压力的影响等，都会影响心脏功能，还有部分患者为 减少透析次数引起透析不充分，造成慢性充血性心力衰竭[5]。

血液透析患者心脏合并症的治疗应由血透中心医师根据患者情况来决定。心力衰竭的治疗首先是充分透析，也可加用血管药物、利尿药物（剂量较大）及强心制剂，心律失常除进行透析外需加用相应抗心律失常药，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛患者以扩冠药治疗为主，心包炎和心包积液在根据病因决定是否用抗感染药以外，增加透析频度，减少肝素的用量有效。此外，应积极治疗透析患者的高血压，它是导致心脏并发症重要原因，要在医师指导下选择适当的降压药，坚持服药，使血压保持正常或接近正常。

肌肉痉挛的原因：透析过程中肌肉痉挛发生率约20%。主要原因是：①低血压；②超滤过多，低于干体质量；③使用低钠透析液。预防：对于经常发生痉挛者要考虑是否调整干体质量。高张溶液可使水从周围组织中转移到血管腔中，帮助维持容量，但由于高张盐水能导致患者透析后口渴，所以治疗非糖尿病患者的肌肉痉挛时更适于使用高张糖。

[1]肖湘成,周巧玲,肖云等.老年血液透析患者临床资料分析[J].中国现代医学杂志,2005,15(21)：126-128.

[2]周巧玲,邓柯,池田彻.老年血透患者生活质量有关因素分析[J].中国现代医学杂志,2000,10(8)：114-116.

[3]吴玉梅,叶朝阳,王勇平.老年肾衰血透患者的临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2002,5(2)：152-155.

[4]孙敏,王群献,孙建设.老年慢性肾功能不全患者血透前后脂代谢变化[J].中国老年学杂志,1999,19(3)：163-165.

[5]邵焕庆,王新玲,丁苏青等.低分子肝素对老年维持性血透患者血脂的作用[J].中国老年学杂志,2009,29(8)：136-138.