通过腹腔镜子宫切除术(LH)和改良小切口经腹子宫切除术(MAH)切除巨大子宫的回顾性分析——子宫切除术手术路径的再评价

应小燕 翻译

南京医科大学第二附属医院妇产科，南京 210003)

子宫切除术是世界上最古老和妇科手术操作中最常应用的手术之一。开腹手术最先应用于1863年，居住在曼彻斯特的Charles Clay实施了第一例选择的经腹子宫切除术(abdominal hysterectomy，AH)［1～3］。 经 腹 和 阴 式 子 宫 切 除 术 (vaginal hysterectomy，VH)一直是仅有的两种可用的手术方式。直至20世纪，1989年Harry Reich成功实施了第一例腹腔镜子宫切除术［2，4］。从那以后，腹腔镜子宫切除术(laparoscopic hysterectomy，LH)成为一种广泛的可以接受的手术方式。在全球范围内，子宫切除术中腹腔镜手术所占的比例增加，因为大量的随机对照试验证明了LH与AH相比较有许多优点，如术后恢复快、疼痛轻、镇痛药物的需求少、住院时间短、术后生活质量好，并避免了大的剖腹手术切口和与之相关的潜在的并发症［1，2，5～8］。虽然 LH 有超过AH的优点，但它也有一些缺点，如手术时间长，仪器费用高，损伤周围脏器的危险性高，学习掌握的周期长。如果子宫巨大，LH或VH操作较困难。所以，AH则在一些情况下成为后备选择:如果盆腔病变明显，如严重的子宫内膜异位症，广泛的粘连，或非常大的子宫，会选择AH;如果LH子宫切除困难，则仍然会选择 AH［1，2］。同时，一些随机对照试验表明，AH较LH手术时间短，泌尿道损伤少，而在出血量和总体花费上(AH住院时间长)二者无明显差异［1，3，8～10］。

尽管有上述这些文章的报道，AH的优点在某种程度上似乎被忽略。一项研究表明，子宫切除术的手术路径取决于外科医生的经验和技能以及所使用的手术器械［4］。子宫切除术手术方法在国家之间、国家之内甚至相同单位的不同医生之间都有很大的差异［11］。自2004年以来，作者用如前所述的经腹腔镜或改良的小切口经腹子宫切除术(modified mini-laparotomy approach for abdominal hysterectomy，MAH)完成了所有的子宫切除术。手术方法的选择不是随机的，是依据患者的情况选择。与患者讨论两种手术方式的优缺点，由患者选择手术方法。作者治疗巨大子宫的经验显示，改良式的腹式子宫切除术有可重复性，并发症减少到最低限度，且深受患者欢迎。研究显示LH、MAH两组术后恢复时间无明显差异。因此，作者个人的数据分析可能有助于重新评估这两种手术方式，通过比较不同参数以确定哪种手术整体预后更好，包括患者基本信息、术中术后并发症。

1 材料与方法

1．1 小切口腹式子宫切除术手术方法

患者取改良的截石位，插入导尿管排空膀胱。于耻骨联合上1～2 cm做5～6 cm的横切口，20 ml布比卡因和肾上腺素(0．5%盐酸布比卡因/肾上腺素1∶200 000)从各个方向注入切口边缘以减轻手术后伤口疼痛。进入腹腔。用示指和中指探查子宫和附件。两把直柯克(Kocher)钳钳夹子宫两侧角，通常巨大的子宫只能容一把钳子钳夹。用柯克钳将子宫提至切口水平，一侧一侧地暴露和操作两侧圆韧带和输卵管。与传统的腹式子宫切除术的方法类似钳夹和切断两侧圆韧带，然后钳夹切断两侧卵巢悬韧带或卵巢固有韧带。若操作困难，小的腹部切口可以稍稍延长至足以操作的长度。近年来运用血管封闭技术，爱博百柯钳(Erbe Biclamp)可用于夹闭血管以止血从而替代缝扎血管。通常5 cm的切口足以完成上述操作。卵巢供给子宫的血管被阻断后，打开阔韧带，延至膀胱腹膜。然后将子宫放回腹腔，充分暴露膀胱腹膜反折。剪开并下推膀胱腹膜反折，从膀胱和阴道前壁分离膀胱，下推膀胱，这可以使输尿管下移，使子宫与输尿管之间的距离变宽。在子宫颈内口水平辨别和缝扎子宫动脉，可以的话，两侧同时缝扎以阻断子宫的血供。如果巨大子宫肌瘤使子宫明显增大或扭曲，缝扎子宫动脉只能在子宫体积减小后才可完成。在这种情况下，可用子宫肌瘤钻置入子宫肌瘤最突起的部分或大的子宫腺肌瘤的底部以便于子宫的体积减小和其后的切割术。也可以将子宫或巨大的肌瘤提至切口水平，不剔除肌瘤而用手术刀在突出肌瘤原位行肌瘤切割术或子宫腺肌瘤组织切割术以减小子宫体积。切割术一般20～50 min，时间的长短取决于子宫及肌瘤的大小以及子宫周围是否需要分解粘连。若局部使用后叶加压素，肌瘤的包膜完整，则出血通常较少，子宫渗血的量亦在可接受的范围。若采用肌瘤体切割术而不是分离肌瘤与子宫之间的包膜，出血将会减少。如果所有大的肌瘤或大部分子宫被切割，残留子宫的体积会变得很小而易于从小的腹部切口中取出。此时，可以从腹部切口中取出残留的子宫。次全子宫切除术可以取出残留的子宫组织，以便有足够的空间完成剩余的操作。宫颈可用传统的手术方法切除:夹住宫颈组织，向头侧牵引，钳夹两侧的宫旁组织，剪断并结扎。去除宫颈，缝合阴道残端。卵巢和子宫残端有可能出血的部位要仔细检查，彻底止血。检查两侧输尿管是否蠕动，有无扩张。1号薇乔线缝合腹直肌鞘及皮下组织，3-0薇乔线缝合皮肤，小切口随之闭合。

1．2 资料收集及分析

所有资料，包括患者的统计学资料、临床特征和病理学结果来自PowerchartTM—Liverpool医院电子数据库。2004～2008年作者在Liverpool医院对106例妇科良性疾病进行MAH或LH手术。术中和术后所见及并发症通过回顾分析保管在Liverpool医院的病历而得。对两组［AH(n=46)和LH(n=60)，LH包括腹腔镜辅助阴式子宫切除术和完全腹腔镜子宫切除术］患者的不同临床特点进行配对比较。数据录入Excel，数据分析应用一种商品化的系统软件包(PASW Statistics 18)以及来自 Saint Benedict学校和Saint John’s大学物理系的学生在线t检验软件［12］。上述数据间统计学差异使用t检验评估，P＜0．05表明差异有统计学意义。

2 结果

分析106例资料，其中46例行MAH，60例行LH。表1为患者临床特征。MAH组的平均年龄(49．2岁)高于 LH 组(46．7岁)，但差异无统计学意义(P ＞0．05)。同样，MAH 组的 BMI为26．1，LH组的BMI为26．5，二者差异亦无统计学意义(P＞0．05)。MAH 组平均子宫重量为431．9 g，明显高于LH 组(159．8 g)(P ＜0．0001)。71．7% 的 MAH 组和45．0%的 LH组患者有子宫肌瘤。21．7%的MAH组和33．3%的 LH组患者有子宫腺肌症。2.2%的MAH组和3．3%的LH组患者有子宫内膜异位症。与LH组相比，MAH组患者中行附件切除比例可能相对较多，分别为63%和47%。

表1 患者的基本资料和子宫切除术的指征——MAH比LH

表2为手术结果，MAH组的手术时间为92．9 min，LH组的手术时间为104．0 min，但两者差异无统计学意义(P=0．09)。但子宫重量＞300 g的手术时间，MAH组的手术时间明显短于LH组(109 min与132 min，P=0．02)。在子宫重量 ＜300 g的患者中手术时间无统计学差异。MAH组的估计出血量明显高于 LH 组(282 ml与 160 ml，P=0．04)。两组均无脏器、尿道及脉管损伤。MAH组中1例因严重的盆腔粘连，为便于分离粘连延长了手术切口。LH组中2例转为开腹手术，其中1例因严重的盆腔粘连，1例为止血需要。

表2 手术结果——MAH比LH

表3为患者近期手术预后。术后住院时间LH组(2．6 d)明显短于 MAH 组(4．1 d)(P=0．0006)。两组均无发热和腹部伤口感染。其他并发症:MAH组中1例因盆腔脓肿需再次入院保守治疗;LH组中1例发展为盆腔血肿，1例阴道穹隆感染，2例均无须再次入院，予适当的广谱抗生素后好转。

表3 手术后/近期预后——MAH比LH

表4分析了两组止痛剂的应用。MAH组和LH组术后止痛剂给药总量无明显差异，包括口服、肌内注射及静脉用药(MAH 7．0，LH 6．3，P=0．33)。然而MAH组联合不同止痛剂，包括口服对乙酰氨基酚、口服阿片样物质、患者自控静脉阿片样物质和非甾体抗炎药明显高于 LH组(2．8与 2．4，P＜0.0001)。MAH组比LH组需要更多的静脉和口服麻醉性镇痛剂(分别为 100%与 63%，91%与78%)，但无统计学意义。MAH组比LH组需要更多静脉用类阿片样止痛剂(包括患者自控静脉阿片样物质的应用)(分别为 39 mg与 13 mg，P＜0.0001)。

表4 手术后止痛剂的应用——MAH比LH

3 讨论

美国妇科腔镜协会(AAGL)发表了一份声明，建议微创手术应用于治疗子宫良性疾病，如经阴道子宫切除术和腹腔镜子宫切除术(the Journal of Minimally Invasive Gynecology，11月7日网上发表)。美国每年约600 000例良性妇科疾病行子宫切除术，但是2/3经腹完成。同样，在澳大利亚所有的子宫切除术中，LH约15% ～20%，AH达50%以上。因此，虽然一致认为微创手术例如LH应当取代AH，但是目前AH仍然在治疗良性妇科疾病中起重要的作用。传统的腹式子宫切除术因其相对大的腹部切口而导致相关的并发症发生率高，住院时间长，正常活动恢复迟。许多在子宫切除术方面有丰富经验的医生可以通过手术中优化手术步骤，改进手术技巧，应用先进的技术，加强对盆腔解剖的认识来改善经腹子宫切除术的预后。因此，作者通过用小切口的开腹手术发展自创的改良式腹式子宫切除术(MAH)手术方法。伤口小可降低感染率，减少疼痛程度，降低并发症发生率，术后恢复快。作者认为改良的小切口开腹手术与LH一样取得了令人满意的结果。这篇文章的目的是回顾MAH这个新方法的优点，以及讨论一些相关的手术步骤。

MAH应用头低的膀胱截石位，还有一个优点——易于阴道和直肠的操作。助手可以站在患者的两腿之间，更好地暴露手术视野，在困难的子宫切除术中可以通过钳夹子宫上部，显示宫角，以及侧移或后移直肠来暴露子宫颈。在局部注射后叶加压素后，通过对增大的子宫进行改良的原位切割术和腺肌瘤的楔形切除术，减小子宫体积，使其通过小的切口成为可能，同时并不增加子宫出血。运用百柯钳(Erbe Biclamp)凝固血管和止血，从而取代了需要足够空间才可以完成的血管缝扎，使得小的腹部切口成为可能。先切除子宫体，然后再取出子宫，使应用MAH路径完成的子宫切除术更加容易，同时为后来的子宫颈切除术提供了必要的条件。

在这项研究中，MAH组的平均子宫重量明显高于LH组(P＜0．0001)。尽管既往的文献报道，传统概念上AH在严重的盆腔病变如子宫内膜异位、粘连或肌瘤时为首选的手术路径［1，2］，我们的研究结果不支持上述手术指征，除非巨大子宫时可考虑AH，上述情况不一定要行AH手术，可以选择MAH手术。手术中的参数显示MAH的手术时间不比LH短(分别为93 min和104 min)。但在子宫重量＞300 g的病例中，MAH和LH的手术时间差异有统计学意义(109与132 min，P=0．02)。MAH组的估计出血量(282 ml)明显高于LH组(160 ml)，这可能是由于MAH组中巨大子宫病例的数量比较多，尽管已采取了止血措施，通常LH在腹腔镜下控制出血，双极电凝或其他大血管关闭器械可以更好地止血，而腹式子宫切除术中缝扎和钝性分离使出血较多。大的肌瘤通常需要原位切割术，然后再阻断卵巢和子宫的血供，从而导致更多的出血，因此两组比较显示统计学上有明显差异，在巨大子宫切除时，MAN组出血多于LH组。两组手术中均无脏器损伤及其他并发症。严重的盆腔粘连通常导致转为普通的腹式子宫切除术。

LH组的平均住院时间比MAH组短1．5 d(分别为2．6 d 与4．1 d，P=0．0006)。结果与一些随机对照试验相似［1，9，13，14］。然而考虑到 MAH 组中有更多的巨大子宫病例，而LH可能难以完成，平均住院时间多1．5 d是值得的，因为改良的腹式子宫切除术操作简单，并发症发生率低。

两组术后使用止痛剂的总量，包括口服、肌内注射及静脉用药数，无统计学差异［MAH 7．0 g(n=45)vs．LH 6．3 g(n=59)，P=0．33］。MAH 组口服和静脉麻醉性镇痛剂的使用稍多于LH组，但两者无统计学差异(分别为2．8与2．4)。MAH 组(39．2 mg)较LH组(13．1 mg)患者需要更大剂量的静脉用止痛剂(P＜0．0001)。事实上，因医生考虑到AH患者可能疼痛程度重，而频繁地给予麻醉性止痛剂并鼓励患者使用。其他研究报道，AH较LH创伤大，患者需要更长的时间恢复，更强的止痛剂缓解疼痛［3，6，7］。两组中无开放伤口和腹部伤口感染。MAH组有1例盆腔脓肿，需再次入院治疗，LH组中1例盆腔血肿、1例阴道穹隆感染。两组并发症的发生率无明显差别。

自从LH引入Liverpool医院，1998～2000年子宫切除术中，LH达13%，而AH超过50%(2004年后包括MAH)［4］。MAH较LH优先选择，它们相同点在于手术时间短，伤口感染率低，并发症少。虽然MAH组失血较多，但由于行MAH手术的患者病情较复杂，上述情况是可以理解的。住院时间MAH组较LH组多1．5 d是可以接受的，因为腹腔镜手术时，如果病例复杂，可能导致手术时间延长、操作困难、并发症发生率增加。目前持反对意见的当今研究者缺乏对困难病例的研究，如大子宫和由普通妇科医生面对复杂的解剖改变状况。许多三级转诊中心的研究集中于如何成功地完成腹腔镜子宫切除术，而未能认识到不同程度病例的复杂性，未能考虑大多数妇产科医生掌握上述两种手术的难易程度，同样对病人而言，当其病情复杂时，大多数选择AH而不是LH。但由于LH术后恢复快、疼痛少、住院时间短已达成共识，所以我们需重新评估AH，尤其是存在复杂盆腔病变的病例中，我们的结果与其他几项试验类似，显示AH比LH手术时间相似或更短，泌尿道损伤少，长期生活质量无明显差异，由于AH住院时间长，故两组总费用上也无明显差异［1，2，15］。随着近来 AH 技术的改进，包括小切口、局部注射止痛剂减轻疼痛、术后患者自控静脉用麻醉止痛剂、新的设备运用达到可靠的止血效果、改良的操作技术，已尽可能减少手术时间和损伤，最大程度地方便医生的操作和患者的舒适及恢复。AH应该被重新评估，作为复杂病例时可以选择的手术方式，例如巨大子宫和复杂的附件手术。这项研究为回顾性研究，受到病例数的限制(n=106)，不是随机试验，病人仅限于一位手术医生的病人，因此，一些结果可能是非结论性的，需要更大的随机研究评估在所有的临床状况均被考虑的情况下LH是否真的合适及有益。

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