小檗碱对非酒精性脂肪肝胰岛素抵抗及血清脂联素的影响

白瑞苗 郑贝贝 张日东 魏敬

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，而病理情况下的血清脂联素(adiponectin，APN)水平是引起高胰岛素血症和IR的主要原因，APN水平与NAFLD病变严重程度成正比。随着生活水平的提高及生活方式的改变，NAFLD的发病率逐年上升，大量的流行病学研究表明，NAFLD呈全球化流行趋势，西方国家普通人群的发病率高达20%～35%［1］。上海市成人代谢综合征(metabolic syndrome，MS)患者NAFLD的发病率为48.2%［2］，NAFLD已成为全球性的公共卫生问题。有效防治NAFLD可阻止慢性肝病进展并改善患者预后，应引起高度重视。小檗碱(berberine)又名黄连素，是中药黄连根茎中的主要生物碱。近年研究发现，小檗碱具有降糖、增强胰岛素敏感性、调节血脂紊乱的作用［3-6］，且对肝肾功能无明显影响［3-4］。本研究旨在探讨小檗碱对NAFLD患者IR指数及血清APN水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2008年6月至2011年2月我院门诊治疗的NAFLD患者68例，并随机分为对照组30例，治疗组38例。对照组中男17例，女13例，年龄35～79岁，平均(56.6±16.5)岁，其中中度脂肪肝12例，重度脂肪肝18例;治疗组中男22例，女16例，年龄32～82岁，平均(56.1±12.0)岁，其中中度18例，重度20例。治疗组和对照组之间年龄、性别构成及脂肪肝病变程度差异均无统计学意义(P＞0.05)。同时选择健康体检者30例为健康组，男18例，女12例，年龄30～68岁，平均(47.8±15.2)岁。健康组与NAFLD组年龄、性别构成差异均无统计学意义(P＞0.05)。入选标准:肝脏超声诊断为脂肪肝(肝回声增强，远场波型衰减)，同时具有不同程度的肝功能酶谱轻度改变及不同程度的高脂血症，符合中华医学会肝脏病学会脂肪肝诊断标准［7］。排除标准:(1)有饮酒史，饮酒折合乙醇量男性每周≥140 g，女性每周≥70 g;(2)有病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病;(3)近1月使用了减肥药、抗氧化剂及护肝药等;(4)血丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)大于正常值上限2.5倍。所有入选对象均签署知情同意书，并通过南京市第一医院伦理委员会审批。

1.2 研究方法及观察指标

1.2.1 治疗前分别测定NAFLD组和健康组的空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、肝功能、空腹胰岛素(FINS)，及体质量指数(BMI)，生化指标检测采用罗氏Intergra自动生化仪测定。血清APN水平采用酶联免疫吸附法测定，FINS采用放免方法测定，利用胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，胰岛素敏感性指数(HOMA-IAI)评价IR及胰岛素敏感性［8］，计算方法如下:HOMA-IR=FPG×FINS/22.5，HOMA-IAI=1/FPG×FINS。

1.2.2 治疗组给予小檗碱0.5 g/次，3次/d，连续3月，2组均低脂饮食，并控制体质量，未予其他药物治疗。测定患者治疗前及治疗后3月血清APN、FPG、血脂、FINS、HOMA-IR、HOMA-IAI。期间密切监测对照组和治疗组肝功能。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料用±s表示。组间性别、年龄及脂肪肝病变程度等构成比的比较采用χ2检验，2组间计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前与健康组各指标比较 NAFLD患者FPG、TC、TG、LDL-C、FINS、HOMA-IR 及 BMI均明显升高，HOMA-IAI降低，APN水平明显减少，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 NAFLD患者与健康组各指标的比较(±s)

表1 NAFLD患者与健康组各指标的比较(±s)

注:与健康组比较，*P＜0.05

组别 BMI TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)FPG(mmol/L)(mU/L) HOMA-IR HOMA-IAI APN(μg/ml)FINS NAFLD组(n=68)26.9±2.8*5.3±0.6* 2.6±1.0* 3.3±0.9* 7.8±2.8* 9.9±3.6* 3.04±0.26* 0.016±0.003*4.72±1.08*健康组(n=30)22.5±2.6 4.6±0.7 1.3±0.5 2.2±0.5 5.4±0.6 6.2±2.1 1.61±0.23 0.036±0.002 8.86±1.21

2.2 治疗组与对照组治疗前后各指标比较 与治疗前比较，治疗组治疗后的 FPG、TC、TG、LDL-C、FINS、HOMA-IR均明显下降，HOMA-IAI、APN水平则明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组FPG、TC、TG、LDL-C、FINS、HOMA-IR 及 BMI也较治疗前降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)，而胰岛素敏感性，APN无明显的改变(见表2)。

2.3 治疗组与对照组治疗前后肝功能比较 治疗组治疗后的AST、ALT、谷氨酰转肽酶(GGT)指标较治疗前变化差异有显著性意义(P＜0.05)，均由不正常降至正常，而对照组治疗后AST、ALT、GGT指标均有下降的趋势，差异无显著性(P＞0.05)。见表3。

表2 治疗组与对照组治疗前后各指标的比较(±s)

表2 治疗组与对照组治疗前后各指标的比较(±s)

注:与治疗前比较，*P＜0.05

治疗组(n=38)对照组(n=30)指标治疗前 治疗后 治疗前 治疗后4.71±1.04 4.96±1.23 BMI 26.7±2.6 25.1±2.2 26.5±2.3 25.9±2.2 TC(mmol/L) 5.1±0.8 4.4±0.6* 5.4±0.7 5.2±0.6 TG(mmol/L) 2.5±1.0 1.1±0.6* 2.6±1.3 2.2±1.0 LDL-C(mmol/L) 3.1±0.8 2.0±0.5* 3.2±0.8 2.9±0.6 FPG(mmol/L) 7.9±2.7 5.1±0.6* 7.7±2.8 6.9±2.4 FINS(mU/L) 9.6±3.4 5.9±2.0* 9.8±3.3 8.8±3.5 HOMA-IR 3.01±0.25 1.51±0.20* 3.03±0.27 2.97±0.23 HOMA-IAI 0.018±0.004 0.031±0.001* 0.018±0.002 0.019±0.003 APN(μg/ml) 4.68±1.06 7.86±1.22*

表3 治疗组与对照组治疗前后肝功能的变化(±s，U/L)

表3 治疗组与对照组治疗前后肝功能的变化(±s，U/L)

注:与治疗前比较，*P＜0.05

AST ALT GGT治疗组(n=38)组别39.9±13.8 44.1±21.2 75.1±43.2治疗前 49.1±19.6 45.3±21.8 78.3±48.2治疗后 26.7±12.5* 28.6±10.2* 40.3±18.8*对照组(n=30)治疗前 46.5±16.6 47.3±20.3 76.2±44.1治疗后

3 讨论

3.1 NAFLD的流行情况及其与IR的关系 近年来，NAFLD的发病率不断增高，欧美及日本普通成人NAFLD的患病率为10%～30%，而肥胖者则高达57%～74%。一项对319例老年健康体检者研究发现老年NAFLD的患病率为21.2%(不包括超声诊断的95例局灶性脂肪肝)［9］。NAFLD现已替代慢性病毒性肝炎和酒精性脂肪性肝病(ALD)成为欧美等发达国家的第一大肝病，在我国也呈快速增长趋势，是健康体检人群肝酶学异常的常见原因。许多研究均发现，原发性NAFLD常继发于IR相关的超重/肥胖、2型糖尿病和高脂血症等代谢紊乱，是胰岛素抵抗综合征(insulinresistance syndrome)或MS的组成部分。

IR是指靶组织对胰岛素的反应不敏感使得胰岛素促进葡萄糖的摄取和利用的生物学效应低于预计正常水平，胰岛B细胞代偿性超量分泌胰岛素的情况，表现为高胰岛素血症伴代谢应激综合征。而NAFLD的确切发病机制目前尚不清楚，但“二次打击学说”较为流行。该学说认为IR会导致肝脏脂肪沉积，成为NAFLD发病过程中的一次打击，而在肝脏脂肪沉积基础上所发生的氧化应激和脂质过氧化则形成二次打击，最终导致NAFLD的发生。由于IR是过多脂质沉积于肝脏并进展为NAFLD的背后驱动力，因此改善IR是一个可行的治疗靶点。

3.2 小檗碱在NAFLD中改善IR的相关作用 近年研究表明，通过药物和减轻体质量以增加胰岛素敏感性是治疗该病的理论基础。本研究比较了NAFLD患者和健康组相关IR指标，发现NAFLD患者大多肥胖，BMI明显高于正常，根据FPG和FINS计算的IR指数显著高于正常，提示此类患者均存在不同程度的IR，同时这类患者也存在一定程度的血脂紊乱，如表1结果所示，NAFLD患者较健康组人群血脂水平明显升高，因此，单纯生活方式干预是NAFLD治疗最基本的选择，其有效性从本研究中得到进一步证实，表2研究结果表明，与治疗前比较，治疗组治疗后的FPG、TC、TG、LDL-C、FINS、HOMA-IR 均明显下降，HOMA-IAI、APN水平则明显升高。对照组FPG、TC、TG、LDL-C、FINS、HOMA-IR及BMI也较治疗前降低，但差异无统计学意义，而胰岛素敏感性，血清APN无明显的改变，单纯生活方式干预使患者的BMI下降，肝功能指标有所降低，改善了肝脏的IR。然而单纯生活方式干预治疗有着一定的局限性，单纯减重若不能持久，体质量的反弹常常伴随肝酶学的回升。

近年来，日益增多的证据显示胰岛素增敏剂对NAFLD的治疗作用。小檗碱属于异喹啉生物碱，是植物药黄连的有效化学成分，最初作为清热、解毒应用于抗肠道细菌感染［10］。随着对小檗碱的深入研究，大量临床及实验研究表明，小檗碱具有降血糖、调脂、改善IR、增强胰岛素敏感性、保护胰岛B细胞功能［11］。本研究采用小檗碱治疗NAFLD患者，与对照组相比，本试验研究结果进一步证明小檗碱具有改善IR，提高胰岛素敏感性，从而达到降糖的效果，和我们之前的基础研究结果相吻合。并且可显著改善肝功能，明显减轻脂肪肝程度，升高血清APN水平，其作用机制可能与降低HOMA-IR及升高APN的表达水平有关。研究表明，APN为NAFLD患者IR的关键介质，小檗碱的致敏作用可能与提高肝脏APN的表达有关。

本研究既观察到了小檗碱的降糖调脂以及改善IR的作用，也观察到了小檗碱可以升高血中APN水平。但是，小檗碱对IR的改善和APN水平的升高孰先孰后、是否存在因果关系还需进一步研究。

［1］Marchesini G，Bugianesi E，Forlani G，et al.Nonalcoholic fatty liver，steatohepatitis，and the metabolic syndrome［J］.Hepatology，2003，37(4):917-923.

［2］范建高，李新建，朱军，等.上海市成人代谢综合征与脂肪肝关系分析［J］.中华内分泌代谢杂志，2005，21(4):306-309.

［3］Zhang Y，Li X，Zou D，et al.Treatment of type 2 diabetes and dyslipidemia with the natural plant alkaloid berberine［J］.J Clin Endocrinol Metab，2008，93(7):2559-2565.

［4］Yin J，Xing H，Ye J.Efficacy of berberine in patients with type 2 diabetes mellitus［J］.Metabolism，2008，57(5):712-717.

［5］魏敬，吴锦丹，蒋建东，等.盐酸小檗碱治疗2型糖尿病合并脂肪肝的临床研究［J］.中西医结合肝病杂志，2004，14(6):334-336.

［6］Zhou JY，Zhou SW，Zhang KB，et al.Chronic effects of berberine on blood，liver glucolipid metabolism and liver PPARs expression in diabetic hyperlipidemic rats［J］.Biol Pharm Bull，2008，31(6):1169-1176.

［7］中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南［J］.中华肝脏病杂志，2006，14(3):161-163.

［8］Matthews DR，Hosker JP，Rudenski AS，et al.Homeostasis model assessment:insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man［J］.Diabetologia，1985，28(8):412-419.

［9］周文斌，张纪兵.老年非酒精性脂肪肝319例分析［J］.实用老年医学，2007，21(4):283-284.

［10］耿东升，刘发.小檗碱药理作用研究进展［J］.人民军医药学专刊，1997，13(1):24-26.

［11］Lee YS，Kim WS，Kim KH，et al.Berberine，a nutural plant product，activates AMP-activated protein kinese with beneficail metabolic effects in diabetical and insulin-resistants states［J］.Diabetes，2006，55(8):2256-2264.