带状疱疹和带状疱疹后神经痛:预防与管理

周淑新，陈胜乐 (编译)

带状疱疹 (Herpes zoster，shingles)以单侧、皮节分布、疼痛性疱疹为特征，经识别可做出临床诊断。美国评估的每年发生病例为100万。年龄增长为主要风险因子。化验室检测，含多聚酶链反应能确定非典型病例。阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦治疗以缩短皮疹持续时间。辅助药物，含阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药或皮质激素可缓解急性带状疱疹伴随的疼痛。有关急性期用抗病毒治疗以预防带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)的现有证据不一致。病变消退后，沿皮神经分布的带状疱疹后神经痛可持续30 d至＞6个月。有证据支持用三环类抗抑郁药、加巴喷丁、普加巴林、长效阿片或曲马多治疗带状疱疹后神经痛;中等证据支持将辣椒碱乳膏或利多卡因贴片作为二线用药。≥60岁的大多数成人，建议做免疫接种预防带状疱疹及带状疱疹后神经痛［1］。

带状疱疹为疼痛性疱疹，因背根或颅神经节内的水痘－带状疱疹病毒再活化所致［1］(注:带状疱疹和水痘均由水痘－带状疱疹病毒引发。初次感染水痘－带状疱疹病毒导致患水痘，水痘治愈后，病毒以休眠/非活化状态存留在体内背根神经节。经数年病毒再活化导致带状疱疹［2］)。美国每年近100万人发病，发病率为3.2例/1 000人年。年龄增长为带状疱疹的主要风险因子。此病通常发生在50～79岁 (约有半数病例≥60岁［2］)，女性占病例的60%。其他风险因子包括免疫缺陷病毒感染、肿瘤、器官移植、用免疫抑制剂，及可致细胞介导免疫功能下降的其他医学情况［1］。

临床主要建议［1］

1 临床表现［1－2］

前驱症状包括欠爽、头痛、畏光、皮肤感觉异常，有时伴发热。这些症状可出现于发疹前1～5 d。皮肤感觉异常，从痒和烧灼感至感觉过敏和剧痛。疼痛强度常导致误诊，如肾绞痛或心肌梗死，随部位而定［1］。

皮疹 (见图1～7)始于红色丘疹，呈单侧、皮节分布，很少越过中线。病变进展为清亮的水疱疹，3～5 d内变得混浊，然后结痂，2～4周内康复。局部皮肤可留有瘢痕或色素沉着改变。虽然皮疹可累及多皮节，但以腰背和面部皮节受累最常见［1］。

2 诊断［1］

带状疱疹通常依据于对特征及皮疹的识别做临床诊断。无疹性带状疱疹病例的诊断较难，需做水痘－带状疱疹病毒活化反应实验室诊断性检测。收集疱疹液，用多聚酶链反应检测法、病毒培养或直接免疫荧光抗原染色法做评价。带状疱疹诊断性检测的准确度见表1。

图1 带状疱疹［1］

图2 面部带状疱疹［2］

图3 腰部带状疱疹［2］

图4 面部带状疱疹［2］

图5 白血病儿童带状疱疹［2］

图6 带状疱疹分布［2］

图7 带状疱疹分布［2］

表1 带状疱疹诊断性检测［1］

3 并发症［1－2］

带状疱疹后神经痛是带状疱疹最常见的并发症，即皮疹消退后疹区持续性痛。＞80岁约有30%、60～65岁约有20%的病人发生带状疱疹后神经痛;而＜50岁者则少见。病毒在基底节内复制致神经损害、受累皮节疼痛。带状疱疹后疼痛表现为几种类型:异常性疼痛 (非疼痛刺激感觉疼痛)、痛觉过敏(轻微疼痛刺激感觉剧痛)及感觉异常 (未加刺激而感觉异常)。

女性患带状疱疹后神经痛风险要大。其他风险因素包括老年、中至重度皮疹、皮疹期中至重度剧痛、眼睛受累及有前驱疼痛史。病变愈合后，带状疱疹后神经痛可持续30 d至＞6个月，大多数病例可自行缓解［1］。有些病例可持续数周、数月，甚至数年［2］。带状疱疹后神经痛的发病率、持续时间及严重度随年龄增长而增加［2］。

眼部带状疱疹占带状疱疹病人的5%～10%，可致永久性视力丧失及颅神经麻痹。这些病人需立即转至眼科医生。链球菌和葡萄球菌导致病变细菌重叠感染［1］(常为金黄色葡萄球菌所为，A组β溶血性链球菌少见［2］)，应口服相应抗生素治疗。严重免疫抑制病人可发生脑炎、脑膜炎、脊髓炎、播散型皮肤受累及内脏病［1］(也可发生肺炎、肝炎、急性视网膜坏死［2］)。

4 急性带状疱疹的管理［1］

抗病毒疗法为一线治疗，发疹72 h内启动治疗可提高治愈率，缓解疼痛。尚无研究对启动抗病毒治疗的远期效果做了调查，但可确信，对活动期疱疹病人有益。

美国食品和药品管理局已批准阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦用于急性带状疱疹的治疗。这些制剂安全、耐受性好，副作用 (如头痛、恶心)最少。虽然阿昔洛韦比泛昔洛韦或伐昔洛韦要便宜许多，但这3种药均属非专利药 (见表2)。这些抗病毒制剂可减少急性带状疱疹的严重性和持续时间。某随机对照试验发现，与阿昔洛韦相比，伐昔洛韦使疼痛完全缓解要快 (44 d vs.51 d)，给药频率要少;泛昔洛韦呈现的效果与伐昔洛韦相似。局部用抗病毒制剂无效。

表2 带状疱疹抗病毒药物治疗［1］

虽然抗病毒药物治疗可减慢病毒生成，降低背根神经节的病毒负荷，有关这些药物可降低疱疹后神经痛发生率、缩短病程的证据不一致。有些研究提示，无可用于预防带状疱疹后神经痛的抗病毒制剂，而其他研究报告提示可缩短症状持续时间。与安慰剂或阿昔洛韦相比，泛昔洛韦与伐昔洛韦效果要好。

仅抗病毒不足以缓解急性带状疱疹致人虚弱的疼痛。单用扑热息痛或非甾体消炎药，或与某弱阿片类药或曲马多联合使用可控制轻至中度疼痛。而中－重度疼痛需用阿片类药物(如羟氢可待酮、吗啡)。急性发作期疼痛强度是发生带状疱疹后疼痛重要的预示因子，此阶段给予的药物治疗可影响带状疱疹后疼痛的远期结果。

若阿片类镇痛药不能迅速缓解疼痛，或对阿片类药不耐受，可加辅助疗法。建议用去甲替林、加巴喷丁、普加巴林，但对这些药物用于缓解急性带状疱疹疼痛尚未做广泛的研究。

阿昔洛韦加皮质激素治疗可减轻急性带状疱疹疼痛，加速病变愈合及恢复日常活动。若属无禁忌证老年人，可用皮质激素及抗病毒联合疗法。虽然皮质激素有抗炎作用，还可减少神经损伤和带状疱疹后神经痛风险，不过，某针对发疹后6个月预防带状疱疹后神经痛考科蓝调查 (Cochrane review)发现，皮质激素与安慰剂间无显著差异。

5 带状疱疹后神经痛的管理［1］

理论模型显示，减轻带状疱疹急性期疼痛可阻碍慢性疼痛的启动机制，以减少带状疱疹后神经痛风险。若发生此情况，治疗焦点为预防慢性疼痛综合征。已证明，有几种药物对带状疱疹后神经痛有效 (见表3)，应根据病人个体特性做选择。对于老年病人及肌酐清除率降低者，其中许多药需调整剂量。

表3 带状疱疹后神经痛的药物治疗［1］

三环类抗抑郁药，如阿米替林、地昔帕明和去甲替林对神经性和其他慢性疼痛有痛觉调整作用。它们是带状疱疹后神经痛主要用药，有证据支持它们的有效性。老年病人用三环类抗抑郁药，应从小剂量开始且睡前服，注意监测病人药物的副作用及交互作用。

阿片类药物有止痛作用，对带状疱疹后神经痛有帮助。有研究显示，与安慰剂相比，病人用羟氢可待酮、吗啡或美沙酮缓解疼痛效果要好。对所有病人应依据临床反应对阿片类药做谨慎调整。用羟氢可待酮尤其要注意，因当肌酐清除率＜60 ml/min/1.73 m2(1.00 ml/s/m2)时，其血清浓度可高出50%。已证实，与三环类抗抑郁药相比，吗啡和美沙酮缓解疼痛效果要好。某含7项试验的考科蓝调查发现，曲马多对神经性疼痛有效，包括带状疱疹后神经痛。

有关抗惊厥剂研究显示，带状疱疹后神经痛病人用加巴喷丁与普加巴林可使疼痛减轻近50%。另有加巴喷丁与普加巴林最大耐受剂量对照研究发现，两者均可使疼痛分数下降，但加巴喷丁的副作用要少。

美国食品和药品管理局已批准两种药可作为带状疱疹后神经痛治疗的局部用药。某含局部用利多卡因贴片几项小型研究的考科蓝调查报告了某些病人的获益性，但可否作为一线治疗还缺乏足够的证据。某些劣质研究提示，辣椒碱 (从辣椒中提取)乳膏可有限地缓解带状疱疹神经痛。具有免疫能力的病人局部用抗病毒剂，如碘苷 (疱疹净，美国无供应)可降低带状疱疹后神经痛发生率，不过证据质量欠佳。鞘内用无防腐剂甲基氢化泼尼松 (美国无供应)对顽固性带状疱疹后神经痛也有效。但仅在其他药物无效时使用。

带状疱疹后神经痛其他治疗调查表明，并不是所有的治疗都有效。有几项小型研究提示阿司匹林乳膏有帮助，但获益不明显。由于数据所限，未能针对抗惊厥剂丙戊酸盐及卡马西平提出建议。麻醉剂，如N－甲基－D－天 (门)冬氨酸受体拮抗剂在痛觉信号传导中起作用，可使带状疱疹后神经痛病人获益。与安慰剂相比，未能表明氯胺酮 (Ketamine，Ketalar)、右美沙芬 (dextromethorphan)和美金刚 (memantine，Namenda)缓解疼痛的效果要好。

6 预防［1－2］

有水痘史者均有可能患带状疱疹，包括儿童。50岁后发病风险骤增。带状疱疹通常终身仅有1次发病。少数病例可有第2次甚至第3次发病。带状疱疹活动期者可将水痘－带状疱疹病毒传播给未患过水痘者。这些病例，暴露于病毒者可患水痘，但不会患带状疱疹。此病毒经与疱疹液直接接触，而不经打喷嚏、咳嗽或偶然接触进行传播。病人处于皮疹水疱期有传染性，而水疱期前和结痂后无传染性。带状疱疹比水痘传染性弱。遮盖皮疹可减少传染风险。因而，若为带状疱疹病人应该:(1)遮盖皮疹; (2)避免抓挠皮疹; (3)经常洗手;(4)除非结痂避免接触者包括:①无水痘既往史或未做疫苗接种妊娠女性;②早产儿或低体重新生儿;③免疫妥协者(用免疫抑制剂或做化疗者、或器官移植接受者、及HIV感染者)［2］。

有数据表明，接种了疫苗的儿童，之后依然可患带状疱疹，不过发病率要低于感染过野生型水痘带状疱疹病毒者。某患白血病儿童研究表明，就患带状疱疹风险而言，疫苗接受者约为有水痘病史儿童的1/3［2］。

带状疱疹和带状疱疹后神经痛是可预防的。美国疾病控制预防中心建议，≥60岁者，用单剂量带状疱疹疫苗。美国食品和药品管理局最近批准带状疱疹疫苗用于50～59岁健康病人，2011年末，美国免疫实施咨询委员会将就此人群建议用此疫苗进行投票表决。无需做血清学检测，不用顾忌有否水痘病毒感染或带状疱疹史，便可接种疫苗。对此年龄组，认为同时使用其他灭活疫苗是安全的。对带状疱疹疫苗的特殊考虑见表 4［1］。

某带状疱疹预防研究发现，接种带状疱疹疫苗预防带状疱疹有效率为51.3%，预防带状疱疹后神经痛 (疼痛等级至少达3/10，发疹后疼痛至少持续90 d)的有效率为66.5%。已证实，带状疱疹病人的疫苗接种可使带状疱疹后神经痛发生率减少39%。3年为了防止1例带状疱疹需治疗的人数为58例，而为了防止1例带状疱疹后神经痛需治疗的人数为364例［1］。

可接种者中，接受带状疱疹疫苗接种的不足10%。病人调查显示，许多人对此一无所知或认为无需接种。固然也包括费用问题。疫苗必须冷冻，应有可监测及控制温度的冰箱。在病人接种过程中，疫苗需保持冷藏，且30 min内完成接种。为了预防带状疱疹及带状疱疹神经痛，医生在克服这些阻碍并鼓励接种疫苗中起着重要作用［1］。

表4 接种带状疱疹病毒疫苗 (Zostavax)的特殊考虑［1］

后记:有数据表明带状疱疹的发病率为1.4‰～4.8‰。年龄增长是发病的主要风险，50岁后发病风险骤增。显然，随着人口的老龄化，发病率也会随之上升。美国疾病控制预防中心建议，≥60岁的大多数成人用单剂量带状疱疹疫苗。其他风险因素包括免疫缺陷病毒感染、肿瘤、器官移植、用免疫抑制剂，及致免疫功能下降其他情况。有报道称艾滋病病人发病率要大于同龄人的7倍。60岁以上，带状疱疹后神经痛发生率高达50%～75%。关于带状疱疹后神经痛治疗用药，需根据个体特征选择用药;对药物副作用和药物的交互作用进行监测，依据临床反应调整用药和用药剂量。微创介入治疗是借助影像技术，将穿刺针定位于病变部位的背根神经节，注入糖皮质激素及阿霉素阻断疼痛传导;英国还介绍了脉冲射频技术，将电压控制在＜40 V，温度控制在＜42℃，便不会损伤神经纤维，相对于传统射频法，脉冲射频技术要安全;低浓度臭氧 (30%)有神经损伤修复作用。而我国中医治疗优势不可忽视。由于长期疼痛，致使生活质量、工作和社交能力下降。病人表现为抑郁、绝望或有自杀想法，因而要提供相应的心理治疗和社会支持。在预防中病人教育不可缺少，比如处于皮疹活动期病人，应避免与新生儿、早产儿等易感染者接触以减少发病。

1 Julia Fashner，Amanda L.Bell.Herpes zoster and postherpetic neuralgia:prevention and management［J］.Am Fam Physician，2011，83(12):1432－1437.published at http://www.aafp.org/afp/2011/0615/p1432.html.

2 CDC about shingles(herpes zoster) ［EB/OL］ .2010.published at http://www.cdc.gov/vaccines/vpd－vac/shingles/dis－faqs.html.