咽部冷刺激用于预防老年人腹部手术后肺部感染的护理1)

靳翠玲

吞咽障碍是老年病人的常见临床症状,容易导致吸入性肺炎、脱水、营养不良及心理障碍,甚至窒息危及生命,严重影响病人的生存质量[1],目前已经引起临床及科研工作者的高度重视。在腹部胃肠手术期间留置胃肠减压管及鼻饲管虽然能解决病人术后进食问题,但病人往往难以接受,它可使老年病人吞咽功能障碍进一步加重,进而增加肺炎机会。另外,长期留置胃管鼻饲不仅可造成鼻、咽、食管黏膜溃疡及出血等多种并发症[2],不利于吞咽功能的恢复,而且给病人心理上带来极大的障碍,影响疾病的治疗和病人的生活质量。2005年1月—2008年12月我科对40例存在吞咽障碍的老年腹部手术病人采用咽部冷刺激触发吞咽反射进行吞咽功能训练,术后病人吸入性肺炎发生率明显降低。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年1月—2008年12月在我院外科住院行胃肠手术及术后需留置胃管的老年病人,经临床筛选证实存在不同程度的吞咽障碍(均意识清醒)78例,术前无肺部感染;其中男44例,女34例,年龄62岁～89岁(75岁±3岁)。病种分布:胃肿瘤35例,肠肿瘤39例,其他4例;麻醉方式均采用吸入式全身麻醉;将78例病人随机分为 A、B两组,A组40例,在执行常规治疗护理的基础上对病人进行咽部冷刺激疗法行吞咽康复训练;B组38例执行常规治疗护理。两组病人均留置胃管。

1.2 方法

1.2.1筛选方法 意识障碍判断标准采用日本洼田饮水试验[3]≥3级即评定为吞咽困难。饮水试验:病人端坐,饮温水30 m L。评估标准:能顺利地将水咽下为1级;分2次咽下并不呛咳为2级;能1次咽下但有呛咳为3级;分2次以上咽下有呛咳为4级;频繁呛咳不能全部咽下为5级。

1.2.2 训练方法 B组采用常规护理方法,每日清洁口腔,反复训练加强舌肌、咀嚼肌及吞咽肌群的运动,抬高舌背,做伸缩运动,咀嚼、吹气及空吞咽动作等;A组在常规训练护理基础上行咽部冷刺激。咽部冷刺激方法:病人在空腹或餐后2 h进行,避免引起呕吐。取坐位或半坐位,嘱病人张开嘴,用事先准备好的冰冻棉棒触及病人的软腭、腭弓、舌根及咽后壁4个部位进行涂擦刺激,依次涂擦4个部位为一轮,左右侧交替进行,每次20 min,上午、下午各进行1次,15 d为1个疗程。对严重呛咳的病人在留置胃管鼻饲状态下行咽部冷刺激及其他康复训练。

1.2.3 评价指标 观察吞咽障碍情况和吸入性肺炎发生率。吸入性肺炎诊断标准以中华医学会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[4]为依据。①病人有误吸史;②临床症状:咳嗽、咳痰、发热、呼吸急促,查体肺部有湿啰音;③胸部X线片:结果回报均有明显的肺炎征象,表现为肺纹理增多、粗乱、模糊,中间夹杂斑片状病灶;④血常规:老年病人感染初期血常规与感染程度不一定成正比,白细胞和中性粒细胞均增高;⑤痰培养结果阳性,药敏试验阳性;⑥有吞咽呛咳、咽反射减弱等吞咽困难表现。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS12.0软件包进行统计学分析。计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽功能恢复情况比较(见表1)

表1 两组病人治疗前后洼田饮水试验分级情况 例

2.2 两组吸入性肺炎发生率比较(见表2)

表2 两组吸入性肺炎发生率比较

3 讨论

随着老年人生理功能退化,喉黏膜萎缩变薄,感觉减退,许多看起来“正常”的老年人其实已患有慢性吞咽功能障碍,加之腹部手术后肺活量小、肺张力下降,极易造成术后排痰不畅而引起肺部感染。吞咽障碍和咳嗽反射减弱导致误吸是老年人发生吸入性肺部感染的重要原因[5,6],预防吸入性肺炎发生最重要的是防止误吸。据文献报道,误吸的发生率为40%～70%,而误吸是发生吸入性肺炎最显著的危险因素[7]。因此,促进腹部手术病人的吞咽功能恢复是减少误吸、防止吸入性肺炎发生的前提。对吞咽障碍病人进行康复护理训练越早越好,系统的康复训练可显著地提高吞咽功能[8]。本研究显示,A组病人吸入性肺炎的发生率明显低于B组(P<0.05),说明咽部冷刺激疗法促进了吞咽困难病人吞咽功能的恢复,减少了术后误吸的发生率,从而降低了术后吸入性肺炎的发生率。

老年人吞咽困难的原因主要是咽缩肌功能减退,吞咽反射减弱,导致吞咽后咽部滞留、误吸[9,10]。本方法应用冷冻的湿棉签棒或吞咽小冰块可有效地刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌后部,可很好地刺激咽反射所必需的咽部压力感受器和水感受器,从而引起咽反射。反复训练可以使吞咽反射易于发生,吞咽有力[7]。咽部冷刺激使得触发吞咽反射的区域变得敏感,有效强化了吞咽反射。另外,舌肌及吞咽肌群运动能力的训练可提高吞咽反射的灵活性,并能防止吞咽肌群发生失用性萎缩[11]。如果连续反复冷刺激可使吞咽障碍病人的吞咽障碍迅速恢复,个别病人会很快经口进食,给胃肠术后病人肠道功能的尽早恢复提供条件,若病人已经经口摄食,进食前以冷刺激可起到口腔清洁的作用,既能提高对食物知觉的敏感度,又能通过刺激提高对吞咽的注意力,从而减少误咽。用冰棒刺激咽后壁使咽部肌肉收缩,可防止咽部肌肉萎缩,同时可促进口腔及咽后壁的感觉功能和腺体分泌减少,从而有效地防止咽下性肺炎甚至窒息的发生。本组资料显示,实验组病人吞咽功能改善优于对照组(P<0.05),说明咽部冷刺激疗法能明显改善吞咽困难病人的吞咽功能。

本研究结果显示,对有吞咽困难的高龄腹部手术病人除进行常规护理外,还可以采用咽部冷刺激等方法训练吞咽功能,这样可降低腹部术后发生吸入性肺炎的发生率,促进病人尽早康复。

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