柴胡疏肝散治疗肝气郁结型冠心病心绞痛99例

娄唯鸣

2008年4月至2010年10月，我科采用疏肝理气法，以柴胡疏肝散为主方，随证加减治疗冠心病心绞痛99例，疗效满意，现总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 189例冠心病心绞痛病患者随机分为两组。

1.1.1 治疗 例，男54例，女45例;年龄52～78岁;病程最短者1个月，最长者22年;稳定型心绞痛42例，不稳定型心绞痛57例;合并高血压病24例，高脂血症54例，糖尿病18例。

1.1.2 对照组90例，男50例，女40例;年龄46～76岁;病程最短者1.5个月，最长者18年;稳定型心绞痛36例，不稳定型心绞痛54例;合并高血压病21例，高脂血症48例，糖尿病16例。

两组病例一般资料经统计学分析，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照1979年全国中西医结合防治冠心病心绞痛、心律失常研究座谈会修订的《冠心病的诊断参考标准》拟定。①有典型心绞痛发作。是指发作时，位于胸骨后或左前胸比较固定部位的压榨性疼痛或明显压迫感、闷胀感，可放射到左肩、左臂、上腹部等处，疼痛一般持续1～5 min，休息或含服硝酸甘油3～5 min可以缓解者。②男性40岁，女性45岁以上患者。③休息时心电图有明显心肌缺血表现：a.心电图有明显心肌缺血表现是指在R波占优势的导联上有缺血型ST段下移，超过0.05 mV或在正常不出现倒置的导联T波倒置超过2 mm者而言。b.或心电图运动试验阳性或24 h动态心电图阳性。c.或冠状动脉造影阳性，无其他原因可查。④有下列3项中的2项者：高血压、高胆固醇血症、糖尿病。

1.3 辨证标准 根据1994年上海科学出版社出版的《中医内科学》中的辨证标准拟定。临床表现：左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄，脉弦。

2 治疗方法

2.1 治疗组 方用柴胡疏肝散化裁：柴胡10 g，白芍15 g，枳壳10 g，香附10 g，川芎10 g，甘草5 g，延胡索10 g，丹参10 g。随证加减：气郁化火者加钩藤15 g，天麻10 g，去香附10 g;腹胀纳差，苔白腻者，加白术12 g，莱菔子15 g。日1剂，水煎，分2次服。

2.2 对照组 地奥心血康(成都地奥制药集团有限公司生产)0.2 g，口服，3 次/d。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 参照1979年全国中西医结合防治冠心病心绞痛、心律失常研究座谈会修订的《冠心病心绞痛疗效评定标准》制定。

3.1.1 心绞痛疗效标准 显效：心绞痛症状基本消失;有效：症状明显改善，心绞痛发作次数明显减少到治疗前50% 以上;无效：症状无明显好转或加重。

3.1.2 心电图疗效标准 显效：心电图恢复到“大致正常”或达到“正常心电图”;有效：ST段的压低，在治疗后回升0.05 mV以上，主要导联倒置的T波改变、变浅达50%以上;无效：心电图基本和治疗前相同。

3.2 心绞痛疗效分析 经统计学处理后，两组的总有效率及显效率差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明治疗组对缓解心绞痛有更显著疗效。见表1。

3.3 心电图疗效分析 经统计学处理后，两组总有效率差异有统计学意义(△P＜0.05)，显效率两组间差异无统计学意义(△P＞0.05)，说明治疗组对心电图的改善亦有较好疗效，见表2。

表1 心绞痛发作疗效分析(例，%)

表2 心电图疗效比较(例，%)

4 典型病例

患者，男，61岁，退休工人。因阵发性胸闷、胸痛5年，加重5 d，于2011年3月6日入院。患者于2006年5月起出现胸闷、憋气、胸肋胀痛、心悸，休息5～10 min或者含服硝酸甘油2～6 min后缓解，每因劳累而诱发或加重。曾在外院多次诊治，经心电图检查诊断为“冠心病心绞痛”，不规则服“消心痛”、“阿司匹林”等药，病情反复。此后，于5 d前在生气时复发加重，休息并服上述药物后无效而收入院。入院时情况：胸闷憋气、胸胁胀痛，并放射到左肩背部，伴心悸、乏力，腹胀纳差，失眠，舌淡，苔白腻，脉细沉弦。心电图示：窦性心律，律齐，心率 82 次/min。ST 段：I、aVF、V1、V2导联水平型下移0.05～0.10 mV。T 波：I、aVL、V1、V2 导联低平，V4、V5 导联倒置。入院诊断为胸痹心痛，证型：肝气郁结，横逆犯脾;治则：疏肝理气止痛，健脾;方用柴胡疏肝散加减：柴胡10 g，赤白芍各15 g，枳壳10 g，香附10 g，川芎10 g，丹参10 g，延胡索 10 g，茯苓 15 g，白术 12 g，甘草 5 g。水煎服，1 剂/d，3 次/日。服上方12剂，胸闷、胸痛、心悸等症明显减轻，仍乏力、失眠;纳增，舌淡，苔白微腻，脉沉弦。复查心电图：ST段、I、aVL、V1、V2导联水平型下移小于或等于0.05 mV。T波：I、V1、V2导联低值，aVL、V4、V5导联低平。继服上方12剂后，胸痛、心悸缓解，稍感胸闷，纳眠可，精神转佳。复查心电图：ST段：I、aVL、V1、V2导联稍下移。T 波：V5 导联低值。住院21 d出院。出院后继服上方，去赤芍、香附、延胡索，18剂。诸症缓解消失，复查心电图正常。随访1年，未复发。

5 讨论

冠心病心绞痛是临床上常见疾病。由于时间长、易复发，成为难治之症。其相当于祖国医学的“胸痹心痛”。年老体虚，饮食不当，情志失调，寒邪内侵等因素导致心脉痹阻不通，不通则痛。病位在心，与肺、肝、脾、肾关系密切。主要病机是心脉痹阻，而情志失调、气机紊乱则是冠心病心绞痛发生的关键。病理变化主要是本虚标实、虚实夹杂。本虚有气、血、阴、阳亏虚;实有气滞、寒凝、血瘀、痰阻，其中又以血瘀、痰阻为主。临床上，中医中药治疗主要有活血化瘀法、祛痰化瘀法、益气养阴法、益气温阳法、补肾固本法、疏肝理气通络法和其他疗法，如：穴位注射法、针刺法、穴位埋线疗法等。

冠心病心绞痛多见于劳累、抑郁、恼怒的中老年患者。《素问·藏气法时论》曰：“病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺、背、肩胛间痛，两臂内痛。”该病所涉及的胸胁、背、肩、两臂等部位，乃肝胆经循行之处。肝主疏泄，故情志失调，郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰，气滞或痰阻均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不振，心脉痹阻，而发为胸痹心痛。或肝气乘脾，脾失健运，痰湿内生，瘀痰阻遏心脉，“不通则痛”。气滞、痰阻直接影响气血的生化与流通。肝肾同源，肝郁日久化火，子病及母，耗灼肾阴，肾阴亏虚，则不能滋养，五脏之阴，可使心阴内耗，心脉失养，“不荣则痛”。故而冠心病心绞痛的基本病机是肝气郁结，致痰瘀阻络成心肾阴虚之心脉痹阻。

冠心病心绞痛其本是肝气郁结。故笔者认为以肝治心，疏肝理气应为该病的基本治法。以柴胡疏肝散为主方，随证加减，标本兼治，不仅可缓解其症状，而且还降低了复发。达到“治病必求其本”的目的。柴胡疏肝散由四逆散加香附、川芎、陈皮组成。四逆散能疏肝理气;香附、陈皮以增强理气之功;川芎为血中之气药，既可活血，又可调畅气机，加延胡索、丹参有增强活血止痛之功，共奏疏畅气机，和血舒脉之功。

［1］张伯臾.中医内科学．上海：上海科学技术出版社，1994，6：216．

［2］叶任高，陆再英，于维汉，等.内科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2002：804-820．

［3］黄建江.中医药治疗胸痹心痛112例.中国中医药信息杂志，2006，7(5)：55．

［4］张宁仔，杜映.心血管学一理论与实践.北京：人民军医出版社，2007：517．