早期液体复苏对老年感染性休克患者血管外肺水的影响

李 宙，覃铁和，王首红，郭伟新

（广东省人民医院，广东 广州 510080）

感染性休克患者由于感染、炎症反应导致容量血管扩张，毛细血管渗漏，有效循环血量不足，液体复苏是感染性休克患者的重要循环支持手段之一。但是，感染性休克患者由于毛细血管通透性增加，此时液体复苏有可能增加血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）的生成，导致肺水肿。因此，在液体复苏的同时监测血流动力学及血管外肺水的变化已成关注重点。长期以来，对使用何种液体为主进行感染性休克的液体复苏一直存在着争论。本研究采用6%羟乙基淀粉130/0.4溶液（万汶）+0.9%生理盐水及单纯0.9%生理盐水分别对感染性休克的老年患者进行液体复苏，使用脉波指示剂连续心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）监测技术对血流动力学和血管外肺水进行监测，观察不同液体对感染性休克液体复苏的效果及EVLW的影响。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2009年1月～2010年7月收住我院东ICU的老年危重感染性休克患者。

1.1.1 入选标准 参照2001年ACCP/SCCM标准24h以内诊断感染性休克、无心功能不全临床表现。1.1.2 排除标准 存在股动脉、肱动脉穿刺、置管的禁忌证，操作未得到患者或家属同意，肾功能不全，终末期多脏器衰竭者。

1.1.3 入选老年感染性休克 患者22人，随机分为A组（n=11）和B组（n=11）。A组男9人，女2人，平均年龄85岁，其中7例感染部为肺部感染，2例为胆道合并肺部感染，1例肺部感染合并腹腔感染，1例为肺部感染合并血行感染；B组组男6人，女5人，其中9例感染部位为肺部感染，1例为吸入肺炎合并ARDS，1例为CPR术后合并肺部感染。A组患者中有6例患者合并高血压，B组患者中4例患者合并高血压，在入组前患者服用CCB、ACE-I、ARB及β受体阻滞剂等药物控制血压，入组后患者停用所有降压药物。所有患者均呼吸机辅助呼吸，PEEP水平均小于10 mmHg。两组患者基础资料见表1，两组基础资料对比均差异无显著性。

1.2 方法

表1 两组患者基础资料

入选患者经颈内静脉或锁骨下静脉置入中心静脉导管（7F B/BRAUN Cerfix Trio V730），经股动脉或经肱动脉置入PiCCO导管（4F，PV2014L16），经PHILIPSM3014A模块（PulsionMedicalSystem,Germany）连接心电监护仪；采用温度单指示剂经肺热稀释法监测血流动力学及血管外肺水。

A组患者入组后予6%羟乙基淀粉130/0.4溶液500～1 000 mL按EGDT方案行液体复苏，若未达复苏标准，后续予0.9%生理盐水继续复苏；B组患者入组后单纯予0.9%生理盐水按EGDT方案行液体复苏。治疗目标:①中心静脉压（central venous pressure，CVP）8～12 mmHg； ② 平均 动 脉 压（mean arterial pressure，MAP）65～90 mmHg；③尿量≥0.5 mL/（kg·h），④中心静脉血氧饱和度（Central venous blood oxygen saturation，ScvO2）≥0.70。

记录患者复苏6 h、复苏24 h和复苏48 h的液体总量、心率、CVP、MAP、每小时尿量、ScvO2、全心舒张末期容积指数（global end-diastolic volume index,GEDVI）、胸腔内血容量指数（chest cavity blood volume index,ITBVI）、心输出量（cardiac output,CO）、心脏指数（cardiac index，CI）、体循环阻力指数（systemic arteriolar resistance index，SVRI）、肺血管通透性指数（Pulmonary vascular permeability index,PVPI）、血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）；记录两组患者复苏 6、24 和 48 h的达标率。

记录动脉血气检查结果，记录动脉血乳酸（Lac）及计算氧合指数（PO2/FiO2）及肺泡-动脉氧分压差（Aa-DO2）。

1.3 统计学方法

所有数据用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，样本均数比较作t检验，组间均数比较作独立样本t检验，组内均数比较作配对样本t检验。样本率比较作χ2检验。经检验A组患者ELWI及B组EVLWI、PVPI不符合正态分布，故相关分析作双变量的Spearman分析。

2 结果

2.1 两组患者复苏过程中的参数变化

经液体复苏后两组患者HR较复苏前显著回降，CVP、MAP、每小时尿量、ScvO2 较复苏前显著升高；Lac水平显著下降（P＜0.05）见表2。血流动力学参数，A组患者ITBI在复苏6h始较复苏前显著升高（P＜0.05），PVPI和EVLWI在液体复苏过程中均无显著改变（P＞0.05）；B 组 GEDI、ITBVI在复苏 48h方较复苏前显著升高（P＜0.05），PVPI在复苏过程中有所升高，但差异无显著性，EVLWI在复苏48h显著升高（P＜0.05）；两组患者均在复苏48hSVRI显著升高（P＜0.05）见表 3。

2.2 两组间的比较

两组患者间在复苏6、24和48 h复苏液体的总量及各时间点的 HR、MAP、每小时尿量、Lac、ScvO2、PO2/FiO2和Aa-DO2均差异无显著性（P≥0.05），见表2；血流动力学参数两组患者间在复苏过程中GEDVI、ITBVI、CO、PVPI和 EVLWI 均差异无显著性，见表3。

2.3 两组率的比较

两组患者间各时间点复苏达标率差异无显著性（P＞0.05）；A组患者患者28天死亡率为18.2%，而B组死亡率为36.4%，两者差异无显著性（χ2=0.930，P=0.335）。

2.4 EVLWI与各参数的相关分析

表2 两组患者液体复苏中参数

表3 两组患者液体复苏中参数

两组患者EVLWI与 GEDVI、ITBVI及PO2/FiO2间均无明显的相关关系；而两组患者ELWI与PVPI均有明显的正相关关系，见表4。

表4 两组患者EVLWI与各参数的相关关系

3 讨论

早期目标液体复苏已经证实为感染性休克行之有效的治疗方法，可以改善感染性休克的预后。但是,临床上大多数脓毒性休克患者由于毛细血管通透性增加，常导致白蛋白丢失，均存在不同程度的肺水肿和组织水肿[1]，此时液体复苏有可能加重组织水肿、肺水肿，从而增加肺水，导致呼吸功能恶化。

本研究结果显示两组液体复苏后均能明显改善血流动力学，降低血乳酸浓度。且两组患者在复苏过程中的血流动力学参数、动脉血乳酸及复苏达标率均差异无显著性，说明无论6%羟乙基淀粉130/0.4结合0.9%NS或单纯0.9%NS复苏，均能很好的达到复苏目标，改善组织贯注，从而改善患者的预后[2]。但A组在复苏过程中6 h便出现ITBVI的显著升高，较B组早，显示胶体有更好的扩容效果。与其他年龄层的文献报道一致[3-4]。

感染性休克早期液体复苏对预后的改善已经得到肯定，越来越多的学者关注感染性休克早期液体复苏过程中的EVLW变化[5-7]。感染性休克液体复苏对血管外肺水的影响，学术上存在不同意见；晶体液或者胶体液对EVLW的影响，尚没有统一的结论[8-10]。本研究中B组在复苏48h EVLWI出现显著升高；说明在老年感染性休克患者单纯0.9%NS复苏后期有可能导致肺水的增加。目前对老年感染性休克液体复苏对EVLW影响的研究不多，单纯0.9%NS复苏后EVLWI增加的机制尚未明确，考虑一方面入住ICU的老年感染性休克患者基础疾病较多，营养情况差，普遍存在血浆蛋白水平低下，大量晶体液的输入，使血浆胶体渗透压进一步下降；且入住ICU病人往往存在呼吸机通气等导致胸内压力升高的治疗，肺动脉压力水平较普通人群高，致毛细血管静水压相对升高；另一方面，在发生感染性休克时，血管渗透性明显升高。长时间的晶体复苏便导致肺水的增加。

而本研究中A组患者在液体复苏过程中，未出现ELWI升高，是因为大分子胶体的输入，增加了血浆胶体渗透压，但并不增加毛细血管静水压，同时有效降低了血管的渗透性。感染性休克胶体液复苏过程中血液逐渐稀释，血流加速，刺激血管内皮细胞产生内源性NO，扩张肺毛细血管[11]，缓解了肺毛细血管静水压的升高，阻止肺水自血管内向血管外转移，同时外周血管阻力降低，缓解了体液向肺循环转移。感染休克时产生的氧自由基、蛋白溶解酶、细胞因子、花生四烯酸代谢产物、微栓子以及高荷电产物等通过多种机制导致肺血管内皮损伤、细胞连接破坏、内皮细胞收缩从而导致肺血管通透性增高[12]。而6%羟乙基淀粉130/0.4休克早期液体复苏增加不增加血管外肺水，其可能的机制则不仅局限于6%羟乙基淀粉130/0.4有良好的胶体渗透压，它还能通过内皮细胞活性减少中性粒细胞黏附等作用来改善休克时毛细血管通透性，从而减轻组织水肿的发生[13]。LV等[14]用兔子做脓毒症动物模型，然后按7.5、15和30 mL/kg的速度静脉注射贺斯溶液，发现其能有效地降低肺血管通透性，且随着剂量的增加作用增强，认为其降低PVP的机制是通过衰减炎症介质的致炎作用，如肿瘤坏死因子-1、白细胞介素1和6等；抑制核因子B和mRNA表达；激活蛋白-1等综合作用。所以作者考虑本研究中，6%羟乙基淀粉130/0.4尚有通过减轻炎性细胞、炎症介质对血管内皮的作用，维持血管通透性。

两组患者参数相关分析可见，老年感染性休克患者无6%论羟乙基淀粉130/0.4或0.9%NS复苏，EVLWI均与GEDVI、ITBVI无显著相关，而与PVPI显著正相关。有报道显示PVPI是能很好反映肺毛细血管渗透性的指标，它不会随血容量增加而增加[15]。EVLWI与PVPI呈正相关，进一步说明脓毒性休克患者肺水增多是由于肺毛细血管渗透性增加引起的。

综上所述，老年感染性休克早期液体复苏，无论6%羟乙基淀粉130/0.4或0.9%NS均能很好达到复苏目标，明显改善血流动力学，但单纯0.9%NS液体复苏后期有可能增加肺水的生成；而6%羟乙基淀粉130/0.4有更好的扩容效果，能很好的维持血浆渗透压及血管通透性，不增加肺水的生成，是老年感染性休克很好的早期复苏液体。

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