保留皮肤的乳腺癌改良根治术后乳房再造疗效分析

许凌云,周晓云,朱玉兰

(南京医科大学附属常州市第二人民医院乳腺外科,江苏常州,213003)

近年来,我国乳腺癌发病率趋于年轻化。乳房是女性的第2特征,乳腺癌改良根治术后乳房的缺失,不仅给患者带来身体残缺,而且使患者产生自卑感,严重影响其家庭生活和社会交往[1]。乳房再造术则为她们带来新的希望,因此乳房再造成为了乳腺癌治疗模式的发展趋势,随着乳房再造手术的日益发展,患者对乳房外形的要求也越来越高。2007年1月～2010年12月本科对47例乳腺癌患者进行了保留皮肤的乳腺癌改良根治术后乳房再造,取得了良好疗效,现分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者共47例,年龄29～47岁,平均38岁,均为单侧乳腺癌,未行新辅助化疗。其中右侧21例,左侧 26例,肿瘤直径 0.8～3 cm。临床分类:Ⅰ期28例,ⅡA 19例。术后病理类型:浸润性导管癌45例,粘液癌2例。本组有2例是在外院行乳腺肿块切除术,病理确定后,即来本院行手术。其余均通过术中冰冻病理确定乳腺癌即行手术。本组应用下腹部横行腹直肌肌皮瓣再造(TRAM)14例,其中单蒂13例,双蒂 1例;背阔肌肌皮瓣再造(LDM)16例,其中联合假体13例;保留乳头乳晕复合体(NAC)联合假体植入17例。

1.2 手术方法

保留皮肤的乳腺癌改良根治术:切口缘距肿瘤边缘2 cm以上,尽可能保留皮肤,并兼顾术后美容及方便乳腺癌手术进行,将乳腺组织自皮下及胸大肌表面切除,注意分离薄皮瓣,并剥除胸大肌筋膜,同时清扫腋窝淋巴结组织。

下腹部横行腹直肌肌皮瓣转移:取下腹部横梭形切口,以髂前上嵴为边界,脐上0.5 cm为上界,耻骨联合上1指为下界,一侧乳房再造以对侧腹壁上动静脉为蒂,切取TRAM 皮瓣,找到腹壁下动静脉后,分开腹直肌,于耻骨联合上方离断一束带有腹壁下动静脉的腹直肌,自下而上掀起皮瓣深面的部分条索状腹直肌及动静脉,分离至肋弓下,暴露腹壁上动静脉并保护之,通过胸腹间隧道将腹直肌肌皮瓣引入胸部受区,修剪、固定、塑形、缝合,应用聚丙烯网片修补腹直肌前鞘缺损,供受区放置负压引流。

背阔肌肌皮瓣转移:取同侧背部横梭形切口,向上方及下方分离皮瓣。切取背阔肌时,宜从远处向近处剥离,联合假体时可取皮瓣下方少量肌肉组织;若不联合假体则尽量多取肌肉组织,上至肩胛下角,下至髂后上棘。分离胸背神经及肩胛下血管,背阔肌的止点可以部分切断,将皮瓣通过腋下皮下隧道转移至胸前。联合假体植入时,根据双侧乳房对称的原则,选择合适的假体置于背阔肌肌皮瓣后方,调整好位置并固定,放置负压引流,供区、受区皮肤拉拢缝合。

保留乳头乳晕复合体联合假体植入:术中乳头基底部及腺体边缘作冷冻切片,明确均阴性后从局部广泛切除术的切口处分离皮瓣,保留乳头,但乳头基底不应残留过多组织,切除范围与改良根治术相同,选择体积相当的硅胶假体置入胸大、小肌间隙,注意固定,负压引流,缝合伤口。

1.3 术后综合治疗

47例患者术后均根据术后病理、免疫组化选择合适的化疗方案,常规化疗6个疗程。根据病情,7例患者行放射治疗,本组中29例为受体依赖性乳化癌,均行内分泌治疗。

1.4 术后外观评价标准

采用Harris评价标准[2]。优:再造乳房与健侧乳房大小基本相等,位置对称,患者非常满意;良:再造乳房与健侧乳房大小位置差不多,着装后双乳无明显差别,患者比较满意;一般:双侧乳房明显不对称,着装后双乳差别明显,患者不满意;差:再造乳房明显变形。

2 结 果

2.1 术后复发

所以患者均进行随访,随访时间3～51个月,中位随访时间27个月,有3例出现术后转移,其中TRAM组 1例,出现肝转移,复发率7.1%;LDM组1例,出现胸腔、心包腔转移,复发率6.3%;NAC组 1例,出现骨转移,复发率5.9%。3种再造术式在术后复发率方面比较无统计学差异。

2.2 术后并发症

TRAM组有2例发生并发症(14.3%),均为局部脂肪液化;LDM组有 1例发生并发症(6.3%),为假体位置上移;NAC组有2例发生并发症(11.8%),其中1例为乳头坏死,另1例为包扎过紧至假体位置上移。3种再造术式在术后并发症方面比较无统计学差异。

2.3 术后外观评价结果

本组47例患者,以优良作为可接受标准,TRAM组优良100%,LDM组87.5%,NAC组100%。LDM组差于另2组。术后外观评价结果见表1。

T RAM组 LDM组 NAC组优10 11 14良4 3 3一般 0 2 0

3 讨 论

3.1 保留皮肤的乳腺癌改良根治术及乳房再造的安全性

研究表明,乳腺癌术后局部复发主要来自残留的乳腺导管上皮而非乳房皮肤组织[3]。Wijayanayagam等[4]研究显示保留皮肤的乳腺癌改良根治术与传统的乳腺癌改良根治术的局部复发率相似,局部复发与肿瘤分期、肿瘤大小、淋巴结状态及肿瘤的分化程度等因素相关,与保留乳房皮肤无关。且保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术与传统的改良根治术相比,局部复发率也无明显差异[5]。术中可以进行乳头后组织切取冰冻来保证肿瘤学安全性。

乳房再造可用自体组织移植,可单用假体,或两者结合。本组中TRAM和LDM不联合假体为自体组织移植,NAC组为单用假体,LDM联合假体为两者结合。自体组织移植不会影响乳房再造的肿瘤安全性,而硅胶假体对人体是安全的,不会导致自体免疫性疾病或增加乳腺癌的发病率[6]。Wilson等[7]认为乳房再造不会推迟术后辅助化疗的时间,不会增强化疗副反应,也不需要调整化疗剂量,但对需放疗的患者来说,放疗引起假体相关并发症发生率30%[8]。本组中3种再造方式的复发率无明显差异,7例行放射治疗,其中2例应用假体植入,均未见放疗相关并发症。

3.2 手术方式的选择

目前认为保留皮肤的改良根治术后乳房再造主要适用于Ⅰ期和ⅡA期的乳腺癌患者[9],与本组相符。本组中3种乳房再造术后美容效果相比,TRAM组与NAC组无明显差异,但LDM组美容效果低于其他2组,是由于背阔肌组织量明显小于健侧乳房,或随着时间延长,转移的背阔肌肌肉组织萎缩,NAC组从主观感受上讲更完美,其中保留乳头乳晕起了点睛之笔。手术方式的选择很大程度上影响着术后的美容效果。

保留NAC改良根治术联合假体乳房再造因要保留乳头乳晕,固有较为严格的适应征[10]:①肿瘤单个直径≤3 cm;②肿瘤至乳晕边缘的距离≥3 cm;③乳头、乳晕无溢液,无外形改变;④同侧腋窝无肿大淋巴结;⑤钼靶片上有广泛钙化点。故对于单发肿瘤,距离乳晕≥3 cm的患者,可考虑保留NAC加假体植入乳房再造,但术中必须对乳头基底组织多点取材送冰冻活体,确保无癌细胞残留。而对于下垂型的乳房,假体植入也较难做到与健侧乳房对称,难以达到良好的美容效果。

保留皮肤的改良根治术后行TRAM或LDM,并无肿瘤离乳头的限制,手术适应症较广,除了Ⅰ期和ⅡA期的乳腺癌患者外,主要针对患者意愿及美容效果的选择。TRAM皮瓣组织量大,不需要联合假体,同时兼有腹部整形效果,能提供自然满意的乳房外形,但手术难度高,创伤大,恢复时间长,可能会引起腹壁疝、腹壁较弱等并发症[11]。故乳房较大,腹部较臃肿且不伴有高血压、糖尿病等对血管供应有影响的合并症之患者较适用。腹部无疤痕者选择单蒂,腹部有疤痕者行双蒂。

相对于TRAM皮瓣而言,LDM肌皮瓣操作简单,手术时间短,损伤轻,但其组织量小。故乳房不大,背部组织量充足,既往有慢性咳喘,便秘等长期腹压升高因素的患者,则多采用LDM皮瓣再造术式,而组织量不够时,也可联合假体植入。本组 LDM组中2例术后外观评价一般患者,均为患侧组织量过少而至双乳不对称,术中患者再造乳房与健侧乳房较对称,但术后半年随访再造乳房较手术时有不同程度的萎缩,而致美容效果欠佳。故行LDM肌皮瓣再造乳房时联合假体的美容效果较好,可以根据健侧乳房大小及LDM皮瓣组织量选择不同型号的假体;若患者无联合假体意愿应取尽量多的LDM皮瓣,甚至分离至髂后上棘。

3.3 术后并发症预防及处理

局部积液是乳房再造手术的最常见并发症,为防止局部积液的发生,术中应充分止血,适当使用止血蛋白胶,术后负压吸引,局部引流量<10 mL后方可拔管。LDM组的背部剥离区加压包扎,但对于TRAM组及NAC组,术后加压包扎则影响皮瓣及乳头血运,故视为禁忌。

行TRAM乳房再造手术应用聚丙烯网修补供瓣区的腹壁缺损[12],以预防腹壁疝的发生,本组14例行TRAM手术均未出现腹壁疝。

乳头坏死是保留NAC联合假体植入乳房再造术后主要并发症,一旦乳头坏死则失去保留乳头的意义,术后乳头基底部主乳管应尽量切除,乳头基底部不应残留过多组织,这样可减少保留的乳头组织本身对血运的需求,并可减少癌残留的危险性[10]。位于乳头部位,术后禁忌加压包扎,以防止乳头受压坏死,本组NAC组,术者纱布覆盖伤口时,乳头处剪一孔以便露出乳头,也有助于观察乳头血运。

[1] 赵 茹,乔 群,岳 颖,等.乳腺癌术后乳房缺损患者的心理调查[J].中华整形外科杂志,2003,19(4):294.

[2] 蒋宏传,李发成,王克有,等.乳腺癌改良根治术与乳房即时再造[J].中国微创外科杂志,2004,4:390.

[3] Mori H,Umeda T,Osanai T,et al.Esthetic evaluation of immediate breast reconstruction after nipple-sparing or skin-sparing mastectomy[J].Breast Cancer,2005,12(4):299.

[4] Wijayanayagam A,Kumar A S,Foster R D,et al.Optomizing the total skin-sparing mastectomy[J].Arch Surg 2008,143(1):38.

[5] Abdalla H M,Shalaan M A,Foudad F A,et al.Immediate breast reconstruction with expander assisted latissimus dorsi flap after skin sparing mastectomy[J].J Egypt Natl Canc Inst,2006,18(2):134.

[6] Janowsky E C,Kupper L L,Hulka B S.Meta-analysis of the relation between silicone breast implants and the risk of connective tissue diseases[J].N Engl J Med,2000,342(11)781.

[7] Wilson C R,Brown I M,Weiller-Mithoff E,et al.Immediate breast reconstruction does not lead to a delay in the delivery of adjuvant chemotherapy[J].Eur J Surg Oncol,2004,30(6):624.

[8] Vandeweyer E,Deraemaecker R.Radiation therapy after immediate breast reconstruction with implant[J].Plast Reconstr Surg,2000,106(1):56.

[9] 夏永峰,顾 岩.乳腺癌术后乳房即刻再造[J].中华现代外科学杂志,2008,5(5):354.

[10] 马 榕,王建丽,张 凯,等.保留乳头改良根治术应注意的相关问题[J].中华乳腺病杂志,2010,4(1):4.

[11] 亓发芝.乳房整形再造外科[M].北京:人民卫生出版社,2001:138-145.

[12] 王从峰,乔 群,戚可名.应用聚丙烯网修补腹直肌肌皮瓣乳房再造后的腹壁缺损[J].中华医学美学美容杂志,2004,10(5):270.