胺碘酮治疗心力衰竭合并室性心律失常

谢喜中

(娄底市第一人民医院心内科 湖南娄底 417009)

心力衰竭为各种病因致心脏病的严重阶段,发病率及死亡率较高,由于患者心功能不全,常合并心律失常,特别是室性心律失常。目前临床诸多治疗抗心律失常药物均存在不同程度的负性肌力作用,如使用不当常会加重病情,甚至威胁患者的生命,因此,临床抗心律失常药物的选择尤为重要。自2008年5月至2010年5月我科收治135例心力衰竭伴心律失常患者,均采用胺碘酮治疗心力衰竭合并室性心律失常患者。疗效良好,先报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年5月至2010年5月我科收治心力衰竭伴心律失常患者135例。其中男77例,女58例,年龄60～86,平均(74±10)岁,病程30d～20年,中位数(10±5)年。其中缺血性心脏病77例,高血压性心脏病30例,扩张型心肌病15例,风湿性心瓣膜病13例。全部患者均排除对胺碘酮过敏、二度以上房室传导阻滞、病窦综合征、甲状腺功能异常、严重肺部疾患及严重电解质紊乱(如低钾、低镁)患者。心功能按美国纽约心脏学会(NYHA)分级,选择心功能Ⅱ～Ⅲ级患者,心功能IV级者给予强心、利尿、扩血管等治疗控制至Ⅲ级以内再入选。将135例患者(心功能Ⅱ级63例,心功能Ⅲ级72例)随机分成2组,治疗组(70例)与对照组(65例)。2组患者性别、年龄、病因、病程、心功能状态具有可比性。

1.2 治疗方法

2组根据心功能情况采取卧床休息、限盐,并常规给予抗心力衰竭治疗,治疗组加服胺碘酮600mg/d,共7d,继之400mg/d,共7d,然后200mg/d直至观察结束,疗程为3个月。治疗前后均记录心电图、心脏彩色超声、X线胸片、电解质、甲状腺功能等。观察终点为心功能改善情况、室性心律失常恶化、猝死。

1.3 疗效判定标准

心律失常按lown分级。显效:心律失常恢复至0级或提前3级,心功能改善为Ⅰ级;有效:心律失常提前1～2级,心功能减轻Ⅰ级;无效:心律失常、心功能无变化或升级,甚至死亡。

表1 治疗组和对照组疗效比较[例(%)]

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0软件,计数资料以率表示,组间比较采用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

治疗组总有效率为91.4%,对照组86.2%,差异有统计学意义(P＜0.05);病死率治疗组为2.9%,对照组为6.2%,差异有统计学意义(P＜0.01,表1)。

2.2 不良反应

患者主要不良反应为头昏、头痛、胃肠道不适,未见甲状腺功能异常、肺毒性、肝毒性、神经病变、失眠、校正后QT间期异常及尖端扭转性室性心动过速和其他不良反应。仅治疗组缓慢性心律失常1例(心率57次/min),经调整胺碘酮剂量和对症处理后恢复。

3 讨论

心力衰竭时由于心肌结构重塑和电重构可引起各种心律失常。心脏性猝死约占心力衰竭总病死率30%～70%,主要与心力衰竭时快速心律失常有关［1］。因此,对心力衰竭合并心律失常进行及时有效的治疗具有重要的临床意义。胺碘酮以前因不良作用较多曾一度受到冷落。近几年通过一些前瞻性的随机双盲临床试验,如CASCADE、EMIAT、CAMTT试验等表明,对左心室射血分数＜40%的患者,胺碘酮可降低心律失常所致的心脏性猝死35%～48%［2］。由于Ⅰ类抗心律失常药可促发致命性心律失常,增加患者病死率,应避免使用［3］。胺碘酮是一种苯呋喃衍生物,属于以延长动作电位为主的Ⅲ类广谱抗心律失常药［4～6］,其抗心律失常的主要作用机制是通过阻滞钾离子外流而延长心房、房室结及心室的动作电位时程和有效不应期,从而使心肌细胞间的不应期差异缩小,动作电位趋于一致,防止微折返的建立［7］,从而有利于消除折返激动并起到抑制房室颤动及减慢窦房结的自律性,减慢传导,使心率减慢,室性心动过速得以终止的作用。胺碘酮还有非竞争性的α、β拟肾上腺素受体阻滞作用,可使血管平滑肌扩张,降低外周阻力,扩张冠状动脉,减少心肌耗氧量,而不影响心肌收缩力［8～9］。此外,胺碘酮是多通道阻滞剂,可避免反向使用依赖性,几乎不诱发尖端扭转性室速［10］。目前临床上小剂量胺碘酮的应用对心力衰竭伴恶性心律失常患者能有效降低猝死率,其适用于心力衰竭和急性心肌梗死后的心律失常［11～12］。由于胺碘酮可延长心肌复极时间,延长QT间期,尤其与利尿剂、洋地黄联合应用时有可能造成新的心律失常。此外,使用胺碘酮时应警惕患者出现甲状腺功能异常、肺纤维化、窦性心动过缓等。因此,在心力衰竭中使用胺碘酮时需密切观察患者症状、体征,每周应复查心电图2～3次,并定期复查甲状腺功能及肺部X片。

综上所述,胺碘酮治疗心力衰竭伴心律失常疗效满意,而且安全、不良反应小,治疗期间未出现严重并发症,认为可值得临床应用。但由于观察时间短,观察病例较少和患者出院后随防欠规律性,可能影响统计结果,为本观察之不足。

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