桥本氏病合并甲状腺癌临床治疗分析

熊志刚

（江西省丰城市人民医院 丰城 331100）

桥本氏病合并甲状腺癌临床治疗分析

熊志刚

（江西省丰城市人民医院 丰城 331100）

桥本甲状腺肿；甲状腺癌；甲状腺切除术

桥本氏病(Hashimoto’s disease,HD)又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎，临床上多见，并发甲状腺癌较少，临床表现不典型，在临床上有发展成甲状腺癌( Throid carcinoma,TC)的可能性或出现压迫症状。我们主张对有结节的桥本氏病进行手术治疗，1995年3月～2010年3月我们共收治经病理证实的桥本氏病76例，其中并发甲状腺癌11例。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 桥本氏病76例，合并甲状腺癌11例，其中男3例，女8例，年龄31～65岁，平均43岁，发病至就诊0.5～13年，平均2.5年。临床表现：11例甲状腺均肿大或有结节，甲状腺区疼痛3例，3例伴有呼吸不畅及局部压迫症状，甲状腺机能亢进1例，声嘶2例；甲状腺弥漫性肿大Ⅰ～Ⅱ度7例，Ⅲ度4例。术前有颈淋巴结肿大3例，B超提示均有甲状腺结节，直径0.8～6 cm，4例合并细砂粒样钙化。术前均行甲状腺功能测定，TSH升高3例，T3升高4例，TGAb提高4例，TMAb增高5例，T4升高2例。

1.2 治疗方法 11例均行手术治疗。3例有颈淋巴结转移者术前行细胞学穿刺证实，另8例为术中冰冻证实。双侧甲状腺全切除4例，一侧全切除加对侧次全切除4例，一侧全切除加对侧部分切除3例，均行峡部切除，清扫一侧或双侧颈部淋巴结5例。术后终生服用甲状腺素片。

1.3 结果 术后病理结果均为桥本氏病并发甲状腺癌。其中甲状腺乳头状腺癌9例，伴颈淋巴结转移4例；滤泡状癌2例，颈淋巴结转移1例。1例滤泡状癌术后半年出现肺转移，行I131内照射治疗。术后随访6个月～15年，无局部复发，均生存至今。

2 讨论

桥本氏病合并甲状腺癌的发生率为0.5%～26.1%[1]，本组发病率14.47%(11/76)，分析与环境、地区因素有关。目前，关于桥本氏病合并甲状腺癌的发病机制尚未十分清楚，主要有以下三种学说：（1）HD为甲状腺癌的癌前病变；（2）HD与甲状腺癌有共同病因，包括免疫缺陷、内分泌功能失调和放射因素，提示甲状腺癌可能与HD同时发病或共存；（3）甲状腺癌引起甲状腺实质淋巴细胞浸润。多数学者的观点倾向于前两种机制共同作用[2]。有学者认为HD合并甲状腺癌的发病与基因RET/TC1和RET/TC3的表达增高有关[3]。另外，有学者认为P63、GALEC2TIN3、CITED1、FN1、C19和GAL3等基因的表达异常与HD合并甲状腺癌相关[4～5]。

临床上桥本氏病合并甲状腺癌诊断困难，多由术中、术后病理确诊。对已确诊的桥本氏病要检查是否合并其他甲状腺疾病，避免漏诊。结合本组病例，我们认为，病史较长且近期肿瘤突然生长加速，或出现颈部压迫症状如声嘶、吞咽困难时，应高度怀疑伴有甲状腺癌。甲状腺核素扫描检查为冷结节，B超提示颈部淋巴结黏连肿大，应高度怀疑本病。CT检查桥本氏病一般表现为密度均匀影像，若肿瘤密度不均匀，边界不规则或伴有颈部淋巴结转移，应怀疑癌变；术中需常规行快速冰冻检查，其确诊率可达90%以上[6]。桥本氏病的手术探查指征：（1）甲状腺核素扫描示冷结节；（2）甲状腺肿大伴疼痛；（3）颈部淋巴结肿大并黏连；（4）喉返神经受累致发声嘶哑；（5）治疗过程中仍有对称和不对称的甲状腺增大；（6）甲状腺素治疗后结节不缩小。对有头颈部照射史等附加危险因素的患者，手术指征还应放宽。术中仔细探查甲状腺，切除结节或术前定位的部分甲状腺组织并快速冰冻切片。若冰冻病检结果为桥本氏病，则应切除峡部，以减轻甲状腺压迫，同时根据甲状腺腺肿及结节情况行腺体部分切除术或结节切除术，尽量多保留甲状腺组织。如术中快速冰冻切片确诊为桥本氏病合并甲状腺癌，则根据肿瘤大小、病灶类型、分化程度、浸润和转移以及患者的身体状况决定具体手术方案。术中应探查双侧颈鞘，切取肿大的淋巴结送快速冰冻切片检查以决定是否行颈淋巴结清扫术。术后予大剂量甲状腺素，定期随访，调整甲状腺素用量。桥本氏病合并甲状腺癌的预后较单纯甲状腺癌好。本组11例无复发，1例肺转移经I131内照射治疗好转，文献报道[7]癌灶旁的甲状腺炎症淋巴细胞浸润以及血浆中淋巴细胞渗出，可抑制和减少癌细胞的远处转移。

[1]崔志刚,垄家镇.甲状腺功能亢进、桥本病与甲状腺癌的关系[J].临床外科杂志,2000,8(4):202

[2]朱晓丽,周晓燕,朱雄增.甲状腺乳头状癌中BRAFV599E点突变与RET/PTC融合基因的检测 [J].中华病理学杂志,2005,34(5):270-274

[3]Burstein DE,Nagi C,Wang BY,et al.Immunohistochemical detection of p53 homolog p63 in solid cell nests,papillary thyroid carcinoma, and Hashimotops thyroiditis:a stem cell hypothesis of papillary carcinoma oncogenesis[J].Hum Pathol,2004,35(4):465-473

[4]Km KH,Suh KS,Kangd W,et al.Mutations of the BRAF gene in papillary thyroid carcinoma and in Hashimotops thyroiditis[J].Pathol Int,2005,55(9):540-545

[5]Nikiforov YE.RET/PTC Rearrangement-a link between Hashimotops thyroiditis and thyroid cancer or not[J].J Clin Endocrinol Metab,2006,91(6):2 040-2 042

[6]吴唯,唐中华,吕新生,等.桥本病及其共存的甲状腺疾病诊治分析[J].中华普通外科杂志,2003,18(3):173-175

[7]Singh B,Shaha AR,Trivedi H,et al.Coexistent Hashimoto's thyroiditis with papillary throid carcinoma:impact on presentation,management, and outcome[J].Surgery,1999,126(6):1 070-1 076

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B

10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.054

2010-06-24）

●诊疗经验●