采用平行双钢板技术治疗肱骨髁间骨折的疗效分析

童鹭华,曹荣华,叶华明

(乐平市人民医院骨科,江西乐平333300)

成人肱骨远端骨折特别是关节内粉碎性骨折临床上相对少见,但致残率较高。肱骨远端解剖结构相对复杂,是一个由3个关节构成的复合关节,治疗上多有争议。2005年3月至2009年6月,乐平市人民医院采用平行双钢板治疗肱骨髁间骨折28例,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组肱骨髁间骨折患者28例,男16例,女12例,年龄23～61岁,平均43.2岁,右侧17例,左侧11例。其中合并collies骨折1例。硬膜外血肿1例:尺神经损伤1例。按照AO分型:C1型5例,C2型15例,C3型8例。受伤至手术时间3～6 d,平均4.5 d。

1.2 手术方法

采用全身麻醉,患者侧卧位,患肢置于胸前,取肘后正中切口,显露并保护尺神经,尺骨鹰嘴V形截骨,显露肱骨髁间及远端关节面。肱骨远端髁间骨折的固定原则是先将髁间固定,使其变为髁上骨折,再行钢板固定。首先恢复关节面的平整,以尺骨滑车切迹、桡骨小头为参照重建肱骨远端关节面,可用0.9 mm克氏针经关节软骨下方穿入临时固定,但要注意避开钢板所放置的位置。选用AO肱骨内、外侧解剖钢板或已塑形的AO重建钢板,内侧钢板置于肱骨内侧柱的内上髁嵴表面,外侧钢板置于外侧柱的外侧。术中保证每侧远端至少2枚长螺钉贯穿远端骨折块的内、外侧柱。最后尺骨鹰嘴部使

用张力带固定。

1.3 疗效判定标准

按照改良Cassebaum评分系统[1]对肘关节功能进行评估,优:伸肘15°,屈肘130°,肘关节无症状;良:伸肘30°,屈肘120°,肘关节无或有症状出现;可:伸肘40°,屈肘90°～120°,肘关节有症状;差:伸肘40°,屈肘＜90°。

2 结果

28例患者均获随访,随访时间12～26个月,平均19.2个月。其中优16例,良8例,可4例,优良率85.7%。2例患者术后5个月时出现异位骨化,但肘关节功能未受明显影响;1例有尺神经支配区麻木,给予甲古胺口服后缓解。

3 讨论

平行钢板固定借鉴了建筑学原理重建肱骨远端骨性结构。平行钢板的使用是把肱骨远端内、外侧柱共同锁定在肱骨干上,贯穿的长螺钉坚强的支撑着关节面的碎骨块,构建出“拱门”的结构,极大地增强了肱骨远端的稳定性。肱骨远端在冠状面为三角形,前方冠状窝和后方的鹰嘴窝占据中央区域的大部分,两侧内外髁向近侧延伸形成坚强的双柱,肱骨远端合理固定不仅要恢复带关节面的肱骨小头各滑车关节,还要恢复内、外侧双柱的完整性[2]。在钢板置入时,内侧钢板需置于肱骨内侧柱的内上髁嵴表面,外侧钢板置于外侧柱的外侧,而不是后侧,虽说SP恶性程度低,生长缓慢,但具有浸润性生长方式,该肿瘤以复发为主,临床视为典型低度恶性肉瘤[2],复发率高,随着复发次数增多,肿瘤恶性度增加,侵袭性增强。DFSP很少有转移,有4%发生远处转移,1%发生淋巴结转移[3]。根据DFSP临床特点以及细胞学检查,基本可明确诊断,若仍无法确诊,术中行冰冻切片。因本病不易与一些良性肿瘤如血管瘤、纤维瘤、神经鞘瘤等鉴别,易造成患者误诊。

手术是DFSP首选的治疗方法,为防止手术后出现复发,手术采用肿块局部扩大切除,范围要大,切缘距肿瘤边缘至少要超过3～5 cm,深度以肿块浸润程度而定,保证切除的深度,包括深筋膜及肌筋膜;怀疑肌肉受侵时需作肌肉切除、皮肤缺损可行皮瓣转移术。由于DFSP极少并发区域淋巴结转移,无需行预防性淋巴结清扫术。有文献报道,手术加局部放疗本病5年生存率高达92.9%以上[4]。本研究单纯手术治疗组及手术+放疗组术后复发率分别为47.5%、27.8%;5年生存率分别为82.5%、95.8%。手术+放疗可有效地降低复发率,提高生存率,治疗效果满意,而且放疗反应较轻,患者均可耐受。手术后2周视切口愈合情况可开始放疗,放射线选择可根据术前肿瘤大小、病灶是否侵犯深层结构、周围有无卫星病灶及术后边缘是否残留病灶而定,术后给予50～60 Gy的剂量放疗。冯瑞铮等[5]报道,给予50 Gy的小剂量放疗,放疗的范围一般情况下超过手术范围5 cm以上,这些病例的复发比例明显低于仅手术扩大切除的病例。DFSP一般不主张化疗。

DFSP复发的主要影响因素有以下几个方面:1)局部手术切除范围过于小,以致肿瘤组织残留,术后病理切缘多有阳性;2)术后病理检查核分裂象多、纤维肉瘤型等是复发的危险因素[6];3)单纯局部切除或部分切除肿物,术后标本未行病理检查或病理诊断错误;4)术后未行放疗。因此对于初诊病例,手术范围不宜过小,局部要彻底切除干净,若深筋膜受侵者,应连同深部肌肉组织作适当切除,尽量减少患者反复复发和多次手术的痛苦。影响本病预后的因素有肿瘤侵犯范围、手术切除范围及术后是否辅助局部放疗等。笔者认为行肿块局部扩大切除,术后辅助放疗,可有效降低复发率,对5年生存率、提高患者生存质量、长期生存均有帮助,是DFSP理想的治疗方案。

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