重型颅脑损伤救治分析

余彦辉,宋明照,陈 诚,黎 幽,潘 梅

重型颅脑损伤一直是基层医院神经外科医师工作的重点,其占急性颅脑损伤的 13%～21%。尽管 CT、MRI的应用对其诊断有了明显的提高,但该病死亡率及残疾率仍然很高,达30%～50%[1]。现将我科2005—2010年收治的 69例重型颅脑损伤病人的诊治体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 69例患者中,男 45例,女 24例;年龄 6～82岁,平均 36.2岁。车祸伤 47例,坠落伤 13例,砸伤 8例,爆炸伤 1例。入院时 GCS 3～5分 21例,6～8分 48例。中间清醒期 24例,双侧瞳孔不等大 36例,偏瘫 43例,去大脑强直 5例;锥体束征阳性 36例,癫痫发作 13例,伤后休克 38例。

1.2 损伤类型及部位 闭合性损伤 50例,开放性损伤 19例。CT示:广泛脑挫裂伤 26例,脑内血肿 17例,硬膜下血肿 13例,硬膜外血肿 9例,脑干损伤 4例。其中脑挫裂伤合并脑内血肿 22例,合并颅骨骨折 33例,合并胸腹联合伤 16例、四肢骨折 7例、脊柱骨折3例。

1.3 治疗方法 入院后迅速进行全面和重点部位的检查,综合评估,做出诊断和伤情判断,多科协作积极处理致命性合并伤,如血气胸、肝脾破裂及骨折等。采取及时有效的救治措施,严格把握手术时机、抗休克、积极处理合并伤、改善通气、脱水、保护脑功能、防治并发症、中医理疗等综合治疗。本组手术治疗 51例,其中 26例行血肿清除加去骨瓣减压术、19例行清创术、6例行凹陷性骨折整复术,非手术治疗 18例。33例行气管切开,26例亚低温治疗,16例转上级医院高压氧治疗。

2 结果

出院时治愈及好转33例,轻残 9例,重残 12例,死亡15例。入院时 GCS3分者,无论手术与否,大都于伤后 2h～8d内死亡。并发症有多器官功能衰竭 16例,肺部感染 29例,消化道应激性溃疡 13例,癫痫 7例。

3 讨论

重型颅脑损伤病人致残率及死亡率均很高,且并发症多,预后较差。如何提高其救治成功率一直是基层神经外科医生的一大困惑。其发病机制主要为伤后原发灶的出血、水肿,使颅内正常生理环境被打乱,导致颅内压升高,脑血液供应减少,脑组织缺血、缺氧、水肿,进一步加重脑损害,最终形成脑疝造成继发性脑干损伤,从而危及生命。近年来交通事故伤害明显增多,颅脑损伤成为交通事故常见的死因,发生率为 100/10万[2]。对重型颅脑损伤病人的救治是否及时、得当,是降低死亡率,减少并发症,提高治疗效果的关键。本组病人受伤原因以交通事故最多为 47例,占 68.12%。车祸伤时受伤机制较复杂,伤势严重,且常合并脊柱、胸腹部及四肢损伤。如稍有疏忽,则出现漏诊甚至会增加该病等恶果。在救治上首先要打破合并伤伤间的恶性循环,重视和加强创伤现场和院前急救的处理,依据伤情轻重缓急,选择正确的救治策略,尽早优先处理危及生命的损伤[3]。

3.1 重视受伤机制,全面和重点体格检查 面对车祸及坠落伤患者,首先应考虑到多发伤的存在。本组车祸伤占 68%,坠落伤占 19%,其他占 13%。重型颅脑外伤患者常因意识障碍而不能述说伤情,需要根据意识状态、生命体征变化、瞳孔变化、有无颅底骨折、头皮挫伤及血肿、肢体病理反射、脑膜刺激征、脑神经麻痹、躯干四肢皮肤伤迹等,有针对性的体格检查,及时颅脑 CT检查,可以初步判断颅脑损伤的程度。

3.2 改善通气,防止低氧血症的发生 患者意识障碍重,颅内压高,呕吐频繁,常致误吸,同时合并胸腹部脏器损伤者,易引起呼吸道的阻塞,加重脑缺氧,造成继发性脑损害,故应尽早插管或气管切开,必要时呼吸机辅助呼吸,为进一步救治提供有利条件。

3.3 实验室检查要重点突出,及时快速诊断 由于病情危重,不允许过多搬动,辅助检查要简单、快捷、重点突出。如胸腔穿刺、腹腔穿刺、CT检查、B超检查等。CT检查是较好的检查手段,检查颅脑同时有所侧重的进行颈部、胸部、腹部扫描,不需多次搬动,然后综合各种信息,快速准确做出诊断。

3.4 加强院内多科室协作抢救,重点突出 救治应遵循:先急后缓,先重后轻,急危重同时处理的原则。重型颅脑损伤合并胸外伤或腹部外伤时,在处理上既不能过于强调对颅内血肿的诊断而延误胸部、腹部探查的时机,也不能强调胸、腹腔出血而忽视颅内出血的严重性,必要时同时或先后进行手术[4]。本组 2例同时行脾切除术及开颅血肿清除术,3例同时行开胸止血及去骨瓣减压术。

3.5 严格掌握手术指征,早期诊断早期治疗 凡有较大的颅内血肿,或 CT表现为脑室受压变形、中线结构移位 ＞5mm及环池封闭者,应及时开颅清除血肿;有广泛脑挫裂伤或脑梗死导致颅内压过高出现脑疝的病人,宜去骨瓣减压,以解除脑干受压及颅内压增高;开放性颅脑损伤以及广泛颅骨骨折者,宜行骨折整复脑膜减张修补术;对血肿不大,CT表现为多发性脑挫裂伤、小血肿者可采取保守治疗,但应严密观察意识、生命体征及颅内压等变化,及时复查 CT,必要时手术治疗[5]。本组手术治疗 51例,死亡 9例;保守治疗 18例,死亡 6例。

3.6 药物治疗 (1)脱水:我们常用 20%的甘露醇,成人量 125ml静滴1次/6h,严重脑水肿加用呋塞米,必要时加甘油果糖 250m l,1次/12h静滴。(2)促醒脑保护:早期应用纳洛酮和尼莫地平能明显降低死亡率,提高病人生存质量。纳洛酮竞争性阻断阿片受体,减轻和逆转神经系统的功能损害,具有保护脑组织、促进清醒的功能。开始剂量为 0.3mg/kg加入5%的 0.9%氯化钠溶液中微泵 24h持续静滴,连用 3d后改为4.8mg/d,连用 7d[6]。早期应用尼莫地平可以有效防治血管痉挛,改善微循环,预防脑梗死,遏制脑缺血、脑水肿,为脑损伤的修复创造良好的内环境。(3)镇静止痉:对部分烦躁不安患者可予以苯巴比妥钠、氯丙嗪、异丙嗪等。(4)癫痫预防:选用苯妥英钠或丙戊酸镁等鼻饲。 (5)营养支持能增强病人的免疫力和降低感染率。按需补足热卡,葡萄糖:蛋白质:脂肪按 55%:20%:25%静脉补给,同时补充维生素、微量元素。严格控制高血糖,鼻饲在伤后 4～5d进行。 (6)并发症的防治:①肺部感染:及时吸痰、雾化,血、痰液培养及药敏试验,有针对性选用有效抗生素;②急性肾功能衰竭:及时补充血容量,维持水电解质及酸碱平衡,及时处理尿路损伤,避免使用肾毒性的药物,必要时行透析治疗;③应急性消化道出血:预防性使用雷尼替丁/奥美拉唑静注等。

3.7 亚低温治疗 亚低温是指将体温控制在 32～35℃,对于重型、特重型颅脑损伤病人,广泛性脑挫裂伤、原发性和继发性脑干损伤病人以及难以控制的颅内高压病人具有良好的脑保护作用。一般维持 7～14d[7]。

3.8 其他治疗措施 高压氧治疗,本组有 16例转上级医院治疗;腰穿放血性脑脊液可以减轻头痛和减少血性脑脊液对血管的刺激作用。本组对减压术后及合并蛛网膜下腔出血患者 22例进行腰穿治疗。理疗、针灸与中医中药治疗、运动、心理疗法等对降低死残程度,提高生存质量有一定的意义。

重型颅脑损伤的致死原因可归纳为:原发性脑损伤及合并伤过重、在原发伤的基础上继发脑损伤、伤后院前时间过长延误了抢救时机、治疗不当及严重并发症等。本组死亡病人半数以上超过 2h方才就诊,大部分病人治疗前已处于脑疝或脑疝晚期。重型颅脑损伤病人预后与瞳孔大小及对光反射、年龄、呼吸、病人 GCS评分、血糖、脑干损伤、血肿部位、损伤类型、手术、血氧饱和度、血压、颅内压、是否合并多发伤等多项指标有关。在重型颅脑损伤救治过程中,密切注意各个环节,采取及时正确的综合救治措施,是提高重型颅脑损伤救治成功率及病人生存质量的重要手段。

1 陶家骅.预测严重型颅脑外伤转归的诸因素 [J].国外医学◦神经病学神经外科学分册,1996,13:293-294.

2 赵鹏飞,王守森,王如密,等.颅脑损伤致伤原因研究现状 [J].中国临床神经外科杂志,2009,14(4):248-250.

3 周良辅,陈衔城.现代神经外科学 [M].上海:复旦大学出版社,2004:254-255.

4 陈维庭.严重多发伤诊治中的几个问题 [J].中华创伤杂志,1995,11:296-298.

5 周良辅,陈衔城.现代神经外科学 [M].上海:复旦大学出版社,2004:246.

6 陈文军,吴世舫,邓文军.纳洛酮治疗重型颅脑损伤临床观察[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(10):638.

7 王兵,林洪.重型颅脑损伤亚低温治疗时程探讨 [J].中国临床神经外科杂志,2008,13(10):628-629.