75例弥漫性轴索损伤的临床护理体会

刘兴风,陈锁红

(江苏省兴化市人民医院,江苏兴化,225700)

弥漫性轴索损伤(DAI)属于弥漫性脑损伤,是头部遭受加速性旋转外力作用时,因剪切力而造成的以脑内神经轴索断裂和毛细血管损伤为主要特征的原发性脑损伤,多数病情危重,是颅脑损伤后植物生存、重残和死亡的最常见原因之一,也是临床救治的重点和难点[2]。本科2007年5月～2010年5月共收治DAI患者75例,经临床救治及精心护理,效果满意。现进行回顾性总结,将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组75例患者中,男性65例,女性10例;年龄18～68岁,平均45岁。其中交通事故伤61例,坠落伤10例,打击伤4例,均行头颅CT及MRI检查确诊,合并颅内血肿18例予以手术治疗,术后均带有头部引流。所有患者均给予鼻伺饮食和留置尿管,27例行气管切开,56例合并偏瘫,27例并发严重肺部感染和消化道出血。住院时间27～185 d,平均42 d。在伤后6个月根据格拉斯哥预后分级[1],恢复良好 27例(36%),中残28例(37.3%),重残12例(16%),植物生存3例(4%),死亡5例(6.7%)。

2 护 理

2.1 基础护理

体位:给予头高位,抬高床头15～30°,以利颅内静脉回流,减轻脑水肿[3]。对伴有脑脊液耳鼻漏的患者,应将头偏向患侧,以利于血性脑脊液的流出及脑膜破裂口的修复。皮肤护理:2 h翻身1次,可使用气垫床或骨隆突处垫气圈的方法减少皮肤受压,防止压疮的发生。本组病例住院时间长、昏迷时间长,此点护理特别重要。

头面部护理:对有脑脊液漏的患者及时清除鼻前庭或外耳道内污垢,用氧氟沙星滴眼液滴入鼻腔或外耳道内,禁忌做耳道填塞、冲洗,口腔护理2～3次/d。

鼻饲管的护理:鼻饲前,抽取胃液,观察颜色、性状,如抽出胃液颜色呈咖啡样,应暂停鼻饲,及时汇报医生处理。

气管套管的护理:应及时吸痰,吸痰时严格无菌操作。先吸气管内的痰,再吸口鼻[4],注意保持套管覆盖纱布湿润。

头部引流管的护理:应定时挤捏,防止引流管受压、扭曲、打折,保持通畅。引流袋24 h更换1次。

尿管的护理:用消毒棉球擦洗尿道口2次/d,更换抗返流引流袋1次/周,每2周更换1次尿管。注意尿管不能从髋上跨过,以免残余尿增多或尿液返流,增加感染的机会。

2.2 重症期护理

病情观察:①观察生命体征变化:血压变化可反映颅内压的改变,血压逐渐升高、脉搏缓慢、呼吸深大、常提示颅内压升高;呼吸次数明显减慢,出现鼾声、叹息样、抽泣样呼吸则提示病情危重,应采取紧急处理措施。②观察瞳孔变化:瞳孔反映颅脑伤情的变化,急性期15～30 min观察1次瞳孔,做好记录。如双侧瞳孔不等大,一侧散大,一侧缩小,对光反射消失,提示有脑疝的发生,应立即汇报医生,采取急救措施,快速静脉滴注20%甘露醇250 mL加地塞米松5～10 mg,20～30 min内滴完。③呼吸道管理:保持呼吸道通畅,可减轻脑的继发性损伤,又可避免呼吸道感染。本组病例入院时均有不同程度的昏迷,表现为不同程度的呼吸困难、咳嗽及吞咽反射减弱或消失。若气管内分泌物增多,易造成痰液阻塞而窒息,加重脑缺氧而危及生命。因此,应积极采取措施,如拍背、雾化吸入、协助排痰等,必要时建议医生气管切开。④保证有效氧供:弥漫性轴索损伤患者常伴有缺氧和二氧化碳潴留,加重脑组织损伤,及时清除口腔异物,从口腔、鼻腔或气管插管处插入气管内吸痰,吸痰时动作宜轻柔,头偏向一侧,吸痰过程坚持无菌操作,持续低流量吸氧,掌握鼻导管吸入的部位,预防无效吸氧,吸痰前后加大氧流量[5]。⑤消化道出血并发症的护理:本组患者出现消化道出血并发症有27例,发生率高,因此,应及早足量给予抑酸剂治疗,常用洛赛克静脉滴注,同时行胃肠减压,观察胃管内引流液的颜色和量,及时判断胃出血的情况,保持胃管通畅,并根据医嘱胃管内注入去甲肾上腺素盐水。⑥亚低温治疗时护理:弥漫性轴索损伤入院时常伴有高热和烦躁症状,常采用人工冬眠亚低温治疗方法,治疗时患者各种反射能力下降,护理时应注意体温、呼吸、血糖等的监测,加强吸痰、翻身拍背,防止坠积性肺炎的发生。低温期间出现心率缓慢小于50次/min,及时通知医生处理。⑦合理使用和保护静脉:本组患者住院时间长,输液时间长,除休克外,静脉穿刺时要有计划地从四肢远心端到近心端。在快速静脉滴注甘露醇的过程中,要密切观察患者的穿刺部位,因甘露醇对组织刺激性强,若渗入皮下,可致皮肤组织坏死,发现皮肤肿胀,立即更换静脉并局部冷敷或用0.1%普鲁卡因封闭或海带外敷。

2.3 康复期护理

高压氧治疗护理:弥漫性轴索损伤患者其高压氧治疗为其中一种重要治疗方法。常为昏迷时间长病情稳定或清醒遗有各种功能障碍的患者适用,其进舱前后需进行意识、瞳孔及生命体征的评估和对比,有无呕吐、抽搐等,各种引流管道需检查是否通畅。

肢体功能锻炼:本组患者多数合并有偏瘫症状,本科护理组坚持帮助偏瘫患者活动2 h/d并指导家属,防止患肢废用性萎缩,促进患者的康复。减少静脉血栓形成,降低并发症。

心理护理:弥漫性轴索损伤患者受伤突然,病情危重,昏迷时间长,恢复慢,患者家属应对能力下降,容易产生消极及烦躁心理,因此应注意做好家属的心理护理工作,给予信心,使其能配合治疗护理工作的进行。对清醒患者常有心理恐惧感,对周围环境不适应并有智力的下降,常不配合治疗。需予以心理安慰及人文关怀。

[1] Gennarelli TA,Spielman GM,Langlift TW,et al.Influence of the type of intracranial lesion on outcome from severe head injury[J].J Neurosurg,1982,56(1):26.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:284.

[3] 王耀辉,倪德宝,丁玉兰.实用专科护士丛书神经内科神经外科分册[M].长沙:湖南科学技术出版社,2004:57.

[4] 崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2001:235.

[5] 王义容.神经外科重症监护学[M].杭州:浙江大学出版社,2002:118.