细管引流联合胸腔内注射重组人白介素-2治疗恶性胸腔积液的疗效观察及护理

陈 婷,贾冬云,郑 军

(江苏省苏北人民医院呼吸内科,江苏扬州,225001)

恶性胸腔积液(MPE)是指恶性肿瘤的胸膜转移或胸膜本身恶性肿瘤所致的胸腔积液。这是恶性肿瘤尤其是肺癌、乳腺癌、卵巢癌常见的晚期表现,在多数患者中为首发临床表现。目前恶性胸腔积液的中位生存期一般是312个月,这主要取决于患者所患原发肿瘤的类型和分期。治疗恶性胸水的主要目的在于缓解患者胸闷、呼吸困难等症状,减轻患者的痛苦,提高患者生存质量,并延长生命[1]。恶性胸腔积液以生成量多、产生快、顽固、不易抽尽为特征,经胸腔闭式引流联合胸膜粘连术是治疗恶性胸腔积液的重要手段。本研究自2009年9月至2010年7月应用中心静脉导管行胸腔闭式引流联合重组人白介素-2胸腔内注射治疗恶性胸腔积液40例,取得了较好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者40例,男 25例,女15例,年龄 35～81岁,平均46岁。原发肿瘤部位:肺癌29例,乳腺癌6例,卵巢癌1例,食道癌4例。病理学分类:腺癌26例,鳞癌 5例,鳞腺癌5例,未分化癌4例。所有病例均经X线胸片及B超证实为中至大量胸腔积液。

1.2 治疗方法

中心静脉导管(Two-Lumen Central Venous Catheterization Set,美国 Arrow International Inc公司生产):规格为CV-17702-E,包括1根双腔静脉导管(20 cm),1根导丝(60 cm),1副导引丝注射器,1根扩张管。

胸腔闭式引流术:经B超定位,患者半卧位或坐位,常规消毒,2%利多卡因局部浸润麻醉后,将连接注射器的引导针经穿刺点进针至胸膜腔,插入导丝,然后拔出引导针及注射器,沿导丝插入扩张管扩张皮肤及皮下组织后,将双腔静脉导管沿导丝置入胸膜腔,局部固定,接引流袋。

胸膜固定术:闭式引流48～72 h后,待胸水引流量小于50 mL/h或B超胸水无或少量胸水,沿胸腔穿刺针套管注入生理盐水30 mL+重组人白介素-2 100万U,关闭引流管,嘱患者每30 s变换1次体位,持续0.5 h,以使药物均匀分布。24～48 h后,开放引流管,每周注射1～2次,待胸腔内无液体引流或引流量小于50 mL/h,即可拔管。

疗效判定:胸腔积液的控制率评定根据胸部X线和B超等影像学诊断,参考Edward标准[2]:完全缓解(CR)即治疗后胸腔积液完全吸收,症状消失,胸片和B超检查未见胸腔积液,维持4周以上;部分缓解(PR)为1个月后胸腔积液重新出现但比治疗前减少;进展(PD)为1个月后胸腔积液重新出现,与治疗前无变化或增加。总有效率为CR+PR。生活质量的评定按Kamofsdy评分标准在治疗前后4周评定,好转为Kamofsdy评分增加≥10分,并维持4周以上;稳定为Kamofsdy评分无明显变化;恶化为Kamofsdy评分减少≥10分。

2 结 果

疗效:全组显效23例(57.5%),有效10例(25%),无效7例(17.5%),总有效率为82.5%。

生活质量改善情况:好转27例(67.5%),稳定9例(22.5%),恶化4例(10%)。

副反应:研究中发生堵管3例(7.5%),用生理盐水冲洗后管腔通畅。注药后18例患者出现一过性发热,体温>38℃,予以对症处理后热退;10例患者出现一过性胸痛,予以对症处理后好转。

3 护 理

3.1 胸腔闭式引流的护理

引流前的心理护理:患者为晚期肿瘤,病程长,伴有不同程度的呼吸困难,影响患者的生活质量,因此,患者多数悲观绝望,失去了治疗信心,患者对引流手术不了解,有相应的恐惧感。针对这些特点采取相应的护理措施。在同患者及家属建立良好信任关系的基础上,在患者家属的配合下予以安慰和鼓励,同时向患者介绍引流的方法及可能出现的副反应,但不夸大,并告知这些副反应经治疗是可能减轻的,取得患者的配合,同时请治疗后的其他患者谈亲身体会,消除其恐惧心理,主动配合治疗。

引流时的护理:患者因为中至大量胸腔积液,不同程度有呼吸困难,引流时应密切观察患者的呼吸情况,同时根据穿刺点的位置给患者取既舒适又方便操作的体位,严重呼吸困难者,予以吸氧、监测患者的生命体征,如有异常立即停止操作。

3.2 引流管的护理

中心静脉导管较软,较细,如固定不当或用力牵拉可导致导管滑脱,固定时采用夫明固定,另加优韧宁固定,这样双重固定既牢固,患者又舒适。同时嘱患者活动时注意引流管,避免牵拉。引流管应保持通畅,恶性胸腔积液多为渗出性,且血性胸水多,易导致引流管的堵塞,体位不当、打折等都可以使导管引流不畅。如引流不出胸水或引流不畅,首先检查引流管有无打折,然后用生理盐水冲洗,必要时用尿激酶冲洗。对于血性胸水,每日引流完毕后采用肝素封管。同时记录每日的引流量。因为置管术为侵入性操作,加上引流时间可能较长,故潜在感染的危险性较大,每日应对管口周围皮肤进行观察,有无红肿热痛情况及引流液的色味,发现问题及时处理。常规消毒穿刺点,每日更换夫明及优韧宁。

3.3 胸腔内注射药物的护理

注射药物前应向患者详细告知药物的种类及性能、注射药物的方法、药物可能产生的毒副反应及相应的处理措施,消除患者的疑虑,配合治疗。注射前应尽可能抽净胸水,然后将药物注射入胸腔内,并嘱患者反复变换体位,使药物与胸膜广泛接触。注射药物后应严密观察用药后的反应。一过性发热、寒战是重组人白介素-2的主要副反应,通常发生在用药后2～6 h,体温最高可达39℃以上,应观察患者体温变化,必要时予以物理降温或药物降温措施。另外患者较常出现胸痛不适,根据患者胸痛的程度采取必要的措施。少数患者可能出现低血压,故应观察患者的生命体征。

3.4 饮食护理

患者随胸腔引流胸水的排出,蛋白大量流失,胸腔内注射白介素-2后,可能出现发热、胸痛等不适,影响患者食欲。因此,应加强生活护理,鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食,有利于营养的及时补充,增强体质,提高机体的免疫功能。对食欲不佳者采取静脉补液或补充白蛋白、血浆等支持疗法。

4 讨 论

恶性胸腔积液是晚期肿瘤的并发症之一,目前对于恶性胸腔积液的治疗仍为姑息治疗。传统的治疗为反复胸腔穿刺抽液,单纯性胸穿抽液,胸液复发的时间平均为4d,且反复胸穿抽液不仅增加患者的痛苦,也可使患者丢失大量蛋白,招致感染、气胸、胸水分房等,患者生活质量下降,平均存活期仅6个月。目前研究较多的是胸膜固定术,即向胸腔内注入硬化剂、抗癌药、免疫制剂等引起化学性胸膜炎,从而使胸膜粘连固定,使胸液增长缓慢或不再增长。成功的胸膜粘连术有两个必要条件,一是胸水必须被彻底引流,二是在注入硬化剂前后胸膜脏壁两层必须尽可能地保持在接触状态。目前认为胸腔闭式引流术加胸膜固定术是MPE的标准治疗方法。使用传统的肋间导管引流,由于创伤较大,多数患者体质虚弱,不能耐受。传统观念认为留置大胸管引流通畅,且不易被堵塞。而事实上,患者留置大胸管较留置小胸管有更多不适。此外,在国外的相关研究中表明,经大胸管和小胸管行胸膜固定术的成功率无差别[3]。目前,国内较多研究应用中心静脉导管治疗恶性胸腔积液,取得了较好的疗效[4-5]。

本研究采用中心静脉导管进行胸腔闭式引流,患者均能耐受。作者认为有如下优点:①操作简便,安全有效,闭式引流时不需切开皮肤,创伤小,痛苦小,患者易接受,拔管后不留疤痕,无明显并发症,有利于临床推广,尤其适用于年老体弱的患者;②中心静脉导管柔韧性好,不易扭曲变形,管腔光滑,引流时不易阻塞;③引流过程中不影响患者活动及睡眠,患者生活质量得到了提高;④管径较细,引流速度可以调节,可缓慢持续引流,可避免排液过多所致的复张性肺水肿,并可最大限度地排尽胸液,为胸膜固定术提供良好的条件。

目前胸腔内局部给药已成为治疗恶性胸腔积液的主要手段,既往胸腔内用药多选用硬化剂、抗癌药,有效率在60%以上,且毒副反应较大。近年来,在恶性胸腔积液的治疗中,生物调节剂的应用逐渐增多,有效率在80%左右[6]。重组人白介素-2是一种由激活的T细胞产生的淋巴因子,是免疫反应中关键的调节物,它可使细胞毒性T细胞、自然杀伤细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞增殖,并提高其杀伤活性,直接杀伤癌细胞。同时,白介素-2注入胸膜腔还可能产生非特异性炎症,使胸膜增厚粘连,减少胸水的产生。本研究采用重组人白介素-2胸腔内注射治疗恶性胸腔积液40例总有效率达82.5%,疗效显著,与国内的相关报道是一致的[7-8]。作者认为重组人白介素-2除了发挥粘连剂的效果外,还具有杀伤癌细胞及免疫调节作用,且无骨髓抑制和消化道反应,是较为理想的胸膜粘连剂。经治疗后,患者的生活质量有较大的改善,且副作用较小。

[1] 高华,汪永义,胡建国.恶性胸腔积液的治疗现状[J].现代生物医学进展,2007,7(1):151.

[2] Patz EF Jr,Mc Adams HP,Goodman PC,et al.Ambulatory sclerotherapy for malignant pleural effusions[J].Radiology,1996,199(1):133.

[3] Clementsen P,Evald T,Grode G,et al.Treatment of malignant pleural effusion:pleurodesis using a small percutaneous catheter.A prospective randomized study[J].Respir Med,1998,92:593.

[4] 张月峰,马玉朱,李保庆,等.应用中心静脉导管治疗恶性胸腔积液体会[J].中国综合临床,2006,22(8):724.

[5] 康基顺,李浩,林立.中心静脉导管持续胸腔引流治疗胸腔积液387例[J].中国综合临床,2006,22(10):904.

[6] 祁卉卉.恶性胸腔积液腔内给药治疗[J].中国医师进修杂志,2007,30(2):71.

[7] 郭红霞.白介素-2治疗恶性胸腔积液51例临床观察[J].中国实用医药,2008,3(24):150.

[8] 陈庆美,秦梅,胡艳梅.重组白介素-2治疗恶性胸腔积液13例护理体会[J].齐鲁护理杂志,2006,12(9):1719.