2种全耳再造术围术期的护理体会

阎 俊

（南昌大学第一附属医院整形美容科，南昌 330006）

小耳畸形耳再造术是整形外科领域一项手术要求严格、精细、手术难度较大的一项技术[1]，围手术期护理及再造耳的保护也至关重要。目前虽然已有多种手术方法，仍然不能获得令医患双方都非常满意的效果，因而分析不同方法的利弊，对合理选择术式，提高疗效有所裨益。2009年1月至2011年1月南昌大学第一附属医院应用Medpor支架颞浅筋膜瓣覆盖一期法全耳再造和耳部皮瓣扩张法二期全耳再造2种方法完成全耳再造8例，取得良好效果。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组8例均为先天性小耳，其中右侧6例，左侧2例，男6例，女2例，年龄9～24岁，平均13岁。手术方法：颞浅筋膜瓣覆盖一期法全耳再造6例，耳部皮瓣扩张法全耳再造2例。

8例患者术后康复过程均较为顺利，按期出院。经6个月～2年随访，大部分外观较逼真，匀称。颞浅筋膜瓣覆盖一期法全耳再造组Medpor耳支架植入的有2例结构较为臃肿，3～5个月后外形满意，耳后皮瓣扩张法全耳再造组1例耳部创面经1个月换药愈合。2组植皮区色泽偏黄，与皮瓣覆盖区有一定差异。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

患者在住院各时段表现出不同心理。1）术前：先天缺陷带来的自卑，对手术期望值高。对此，护理人员在术前对患者进行心理疏导，实事求是介绍手术方式及优缺点，手术取得的效果、术后可能发生的并发症及术后注意事项，介绍Medpor支架植入利弊。说明再造耳不可能在形态上与健侧完全一样，但可通过术前精细的手术设计及术中细致的操作力求完美，以适当降低患者的期望。同时向患者展示关于此项手术的幻灯或照片，展示成功病例的术前术后对比照片，使患者对手术有客观的认识，降低对手术的恐惧心理和过高的期望值，为手术成功创造良好条件。2）术后：担心手术效果，想尽早看到再造耳形态。对此告知术后将有一崭新的耳朵呈现，鼓励患者表达自己的意愿。3）出院：对再造耳臃肿形态产生的忧虑、沮丧、失望心理，术耳近期外形较臃肿，出院后自我形象偏差，如何保持良好的心态。因此告知随着筋膜瓣的肿胀消退及皮瓣及皮片的挛缩，耳外形会逐渐恢复正常。在此期间可佩戴假发遮掩臃肿再造耳，度过肿胀期。

2.1.2 术区皮肤准备

术前1d剃光头，腹部备皮。同时注意观察局部皮肤有无毛囊炎、皮疹、皮肤破损等，以排除易致感染的因素。女性剃光头之前准备包头巾。

2.1.3 体位训练

术前指导患者进行健侧睡姿的适应性训练，防止重建耳受压，引起皮瓣血运障碍以及支架外露。

2.1.4 留置尿管

术中时间一般长达6～8h，患者在长时间全麻下易膀胱潴留，故术前1d留置导尿。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

1）病情观察：因手术精细，术中时间较长，回病房后严密观察生命体证的变化，30min监测生命体征1次，全身麻醉清醒后1h监测1次，连续6次。每30min观察皮瓣血运1次。2）术后卧位：手术后患者取头高位，单侧手术术后取健侧卧位，双侧手术术后取仰卧位，可以促进静脉回流，减轻疼痛和局部肿胀。一般术后24h后鼓励其下床活动。3）饮食及面部制动：术后为减少面部肌肉过度运动而牵拉手术部位及张口受限，术后3d指导患者进高蛋白全流或半流饮食，尽量减少大声说话，尽可能地限制面颈部的运动，避免咀嚼防止皮瓣变形、引流装置移位，影响手术效果。

2.2.2 负压引流的观察与护理

1）耳腔引流：术后负压引流尤为重要，有效的负压不仅可以预防血肿而且可使皮片贴近软骨支架，再造耳的解剖轮廓显现更清楚[2]，保持负压引流管通畅，随时观察皮瓣与筋膜瓣下的负压是否恒定、持续，引流是否通畅，避免有积血。严密观察引流液的量、色及性质。妥善固定，防止扭曲，每天更换引流装置，注意无菌操作，避免逆行感染。一般术后1～2d引流物呈鲜红色，量约5～10mL，3d后色泽逐渐变浅，量渐减少，5～6d拔除引流管。2）颞顶引流：筋膜瓣覆盖一期法全耳再造在颞顶部留置一根引流管（输液器塑料管置于头皮顶颞部），保持负压引流3d，妥善固定，防止扭曲，每天更换引流装置，3 d后拔除引流管。3）Medpor支架耳再造术后护理：Medpor支架的不足之处在于其弹性较差，柔软度欠佳，有耳支架外露的可能。患者将终生携带该支架，并依赖于支架覆盖物的良好血供，只有建立牢固的自我保护意识[3]，才能使患者获得满意的生活质量。拆线后指导患者行耳颞部局部按摩，反复强化重建耳的自我保护方法，使其明白重建耳受到碰撞、损伤的后果。

2.2.3 耳部皮瓣扩张法全耳再造术的术后护理

1）观察与护理：患者术后1～2d主要观察皮瓣血运。从包扎预留的观察窗口观察，如患者局部皮瓣苍白或指压后颜色恢复慢，则提示血运不良，加强皮瓣保温，可用60W烤灯持续照射，给予抗凝解痉挛药物治疗，并适当减轻塑形包扎的压力。术后1～5d主要观察皮瓣下有无积血、积液。如果皮瓣水肿加重，皮纹消失、颜色暗紫，触诊可及浮动感，可能有皮下积液。立即通知医生，及时在积液区拆除几针缝线，放置橡皮片引流，挤压皮瓣下积液，并给予适当压力包扎，防止皮瓣感染。术后3～5d应特别注意患者有无皮瓣感染。观察患者局部有无肿痛不适及术后体温和血象变化。如有感染立即引流，查血象，并用含抗生素的生理盐水冲洗，防止炎症累及软骨及软骨支架造成软骨吸收。2）塑形包扎：耳再造术后塑形包扎的作用在于防止皮瓣下积液、防止扩张皮瓣收缩、保持术后良好耳部外形。塑形包扎使皮片与筋膜瓣紧密贴合，以预防皮片下血肿发生，有利于皮片成活，但打包压力必须适度，如压力过大使覆盖在较硬支架上的筋膜瓣出现压迫性缺血，从而影响其上皮片的成活，最终导致皮片坏死、支架外露。耳成形术后患者即可塑形包扎，包扎时注意留下观察窗口以便术后观察皮瓣。到外形基本稳定为止，约3个月。在此期间患者耳颅沟处用纱布均匀加压塑形，支撑软骨支架，并用适当压力形成耳甲腔，塑形包扎的压力类似鼻尖硬度为宜。3）再造耳的局部保护：注意再造耳不受挤压、碰撞等外力损伤，寒冷季节还应注意保暖防止再造耳冻伤。

3 讨论

近几年来全耳再造手术的方法在不断进行改变，Medpor是一种多孔的高密度聚四氟乙烯支架，稳定性强、组织可长入其中并形成稳定的复合物，有外观好，不吸收的优点，但其硬度大，无抗感染能力，容易外露，外露后处理较棘手。耳部扩张皮瓣二期全耳再造术术程时间长，费用高，尤其对儿童还要承受注水扩张的痛苦，但优点为再造耳外覆盖皮肤组织结构完整，且经过扩张的皮肤变薄，血运增强，皮瓣成活较好。抗压力抗外击能力强，外形塑造较满意，颞浅筋膜瓣一期耳再造耗时短，耳外形恢复理想外形时间较长，2种术式再造耳术后3个月内一般会有组织肿胀的阶段，肿胀逐渐消退，消除患者因再造耳廓臃肿产生的忧虑、沮丧、失望心理。告知随着筋膜瓣的肿胀消退及皮瓣及皮片的挛缩，耳外形会逐渐恢复正常，指导患者注意保护再造耳，在触摸、清洗时动作要轻柔，避免使其受到碰撞、挤压、冷和热的刺激，耳廓长出的细小头发要小心拔除防止感染。确定随访时间，再造耳如有异常如耳支架外露、缝线外露等及时来医院诊治。总之，耳再造术是整形外科领域中最具挑战性手术，要造出一个三维结构清晰，外形良好，效果稳定，形态逼真的耳郭，不仅要求医生有高超技术，还要医护人员、患者及患者家属的高度配合，不论是术前术后的心理、生理护理，还是术后的健康教育及随访对于手术的成功都起着相当的作用。

[1] 孙琪，郝平，张辉，等.自体肋软骨在耳再造术中的应用体会[J].山西医科大学学报，2010，41（1）：85-86.

[2] 吴近芳，陈文馨，李士涛，等.全耳再造一期术后负压引流与再造耳形态的探讨50例[J].组织工程与重建外科杂志，2009，5（4）：212-214.

[3] 傅跃先，向代理，邱琳，等.儿童全耳再造术皮瓣坏死的治疗及预防[J].重庆医科大学学报，2004，29（6）：846-848.