腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的疗效

金晓昌，刘 睿，殷伟根

（余江县人民医院外科，江西 余江335200）

急性结石性胆囊炎是常见的急腹症之一，因胆囊三角区组织结构水肿粘连严重，导致解剖关系不清，使腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）难度陡增，一度成为LC的禁忌证。随着腔镜手术技巧和经验的不断积累，禁忌证现在已成为了适应证，且急性结石性胆囊炎的首选治疗方式目前已经倾向于早期LC［1］。2008年3月至2011年2月余江县人民医院外科对67例急性结石性胆囊炎患者施行LC，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院住院治疗的急性结石性胆囊炎患者67例，男29例，女38例，年龄30～75岁，平均（41.9±7.3）岁。其中首次发病11例，反复发病56例。发病时间：＜72h59例，≥72h8例。临床表现：所有患者均有右上腹疼痛、发热，其中体温＞39℃ 者11例，有6例患者右上腹可触及肿大的胆囊。腹部超声检查均提示胆囊壁增厚，其中单发结石7例，多发结石60例；双边征38例，胆囊颈部结石嵌顿21例。对肝功能异常患者均行腹部CT或MRI检查以排除合并胆总管结石或Mirizzi综合征。有腹部手术史者2例。所有患者均无门静脉高压症。

1.2 手术方法

全身麻醉气管插管。患者仰卧位，头高脚低，左倾斜30°。采用3孔法或4孔法，脐孔作为观察孔。进入腹腔后首先全面探查，分离胆囊与周围组织的粘连，显露胆囊三角，了解组织水肿及粘连程度。如胆囊张力高，夹持困难，可于胆囊底部穿刺减压。小心仔细解剖胆囊三角，以钝性解剖为主，谨慎使用锐性分离以及电凝，避免副损伤。首先分离出胆囊管，以钛夹或生物夹夹闭后切断胆囊管，继续分离胆囊动脉，对疑似管道均夹闭后切断。紧贴胆囊壁剥离胆囊，对完整剥离困难的胆囊，可行胆囊部分切除术，胆囊置于标本袋中取出。最后常规于winslow孔放置引流管。

2 结果

67例患者中60例顺利完成LC，4例行胆囊大部切除术，3例中转开腹。手术时间48～132min，平均（67.0±9.3）min，术中出血30～170mL，平均（71.0±34.2）mL。术后第1天可进食少量流质并鼓励患者下床活动，术后3～5d拔除腹腔引流管，平均住院时间（5.2±1.3）d。术后无胆漏、腹腔出血等并发症，无死亡病例，均痊愈出院。病理检查结果：急性单纯性胆囊炎48例（72%），急性化脓性胆囊炎13例（19%），急性坏疽性胆囊炎6例（9%）。

3 讨论

急性结石性胆囊炎患者几乎都存在程度不轻的腹痛，常伴有发热。保守治疗较手术治疗风险低，但治疗时间较长，需消耗大量医疗资源，患者也要承受较长时间的痛苦，大部分患者终究需要切除胆囊，且保守治疗并不能保证炎症能够得到有效地控制，而早期行LC可以避免这些缺点。由于急性结石性胆囊炎使解剖结构模糊不清，组织质脆易出血，这增加了手术损伤临近脏器的风险，可能升高中转开腹率和并发症发生率，使急性结石性胆囊炎患者行LC备受争议。然而近来越来越多的研究显示：LC与保守治疗相比只是延长了手术时间，没有增加并发症发生率和中转开腹率，但显著减少了住院时间［2－3］。

对于手术时机的选择，目前没有一致的意见。有研究认为，应在急性发作72h内进行手术［4］，在72h内水肿炎性粘连较疏松，尚有一定的解剖层次，分离显露组织不困难，可安全完成手术；而在急性炎性发作72h后，由于纤维化，粘连变得致密，解剖层次不清，分离显露困难，完成LC有较大困难。本研究经验支持此观点。本组3例中转开腹的患者发作时间均大于72h，由于急性炎症导致胆囊充血水肿明显，网膜及肠管常与胆囊形成粘连，应避免使用锐性分离，以免损伤胃、十二指肠、结肠和肝外胆管，此时使用钝性分离常可奏效。先显露出胆囊底、胆囊壶腹及胆囊三角区，如胆囊张力大夹持困难，可于胆囊底部穿刺减压。胆囊三角区的分离应谨慎使用电凝和锐性分离，以免误伤临近的胆管和血管，本研究中是采用吸引器钝性分离胆囊三角区的组织，此种钝性分离不易造成副损伤，并可及时清除积血。如胆囊颈部有结石嵌顿，对小结石可用分离钳从胆囊管推向胆囊体，若结石嵌顿无法推动，可于胆囊壶腹部切开取出结石。当考虑为Mirrizzi综合征处理困难时，应及时中转开腹。胆囊管的处理笔者推荐使用生物夹，钛夹在胆囊管壁水肿消退后有脱落的风险，如果胆囊管较粗，可先以丝线结扎后再夹闭。如果胆囊完整切除困难时，可行腹腔镜胆囊部分切除、残留胆囊黏膜电凝烧灼术，此术因为旷置胆囊三角，不会造成大血管或胆道损伤等严重并发症，也可达到彻底解除病灶的目的。但此法可能发生遗漏胆囊癌、残留黏膜上皮分泌液体形成包裹性积液等并发症［5］，应谨慎使用。winslow孔常规放置引流管，这是观察术后发生出血及胆漏的窗口，当引流液清亮、量＜10mL·d－1时可拔除引流管。胆囊应装入标本袋中取出，防止戳孔感染。有胆总管扩张（直径＞10mm）、胆管炎史、胰腺炎史者，应术中胆囊管插管行胆管造影，以免遗漏胆总管结石。

本研究表明，LC治疗急性结石性胆囊炎是可行、安全且有效的治疗方法，其手术难度高于非急性胆囊炎，应由同时具备开腹和腹腔镜胆囊切除术丰富经验的医师施行。LC可作为急性结石性胆囊炎首选的治疗方式，但不能完全替代传统开腹手术。

［1］ Chang T C，Lin M T，Wu M H，et al.Evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis［J］.Hepatogastroenterology，2009，56（89）：26－28.

［2］ Gurusamy K，Samraj K，Gluud C，et al.Meta－analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.Br J Surg，2010，97（2）：141－150.

［3］ Csikesz N，Ricciardi R，Tseng J F，et al.Current status of surgical management of acute cholecystitis in the United［J］.World J Surg，2008，32（10）：2230－2236.

［4］ 郭朝阳，秦章禄，徐辉.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的手术时机再探讨［J］.江西医学院学报，2009，49（1）：93－94.

［5］ 夏穗生，黄莛庭，石景森.胆囊大部切除术的适应证和技术要求［J］.中华肝胆外科杂志，2001，7（5）：307－309.