前后联合入路Ⅰ期治疗脊柱结核的疗效

张 伟，徐 勇

（普洱市人民医院骨外科，云南 普洱 665000）

脊柱结核发病率近年来有逐渐上升的趋势。治疗上，国内外学者已达成共识：正规的抗结核药物治疗，必要时辅以手术治疗。手术的目的是清除病灶、缓解疼痛、保存神经功能、稳定脊柱、防止迟发性神经功能损害及后凸畸形[1]。作为主流的术式，前后入路治疗胸腰椎脊柱结核各有优缺点[2]。笔者2005年1月至2009年6月对普洱市人民医院收治的31例脊柱结核患者采用前后联合入路Ⅰ期治疗，取得了较好的疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组31例脊柱结核患者，男19例，女12例，年龄14～83岁，平均48岁。病变在胸椎（T8-12）5例，胸腰段（T6-L2）18例，腰椎（L2-4）8例。18例患者脊柱伴有不同程度的后凸畸形，Cobb’S角最大为47°，最小11°，平均29.5°。31例患者均有病变部位疼痛不适，7例出现鞍区麻木，二便费力，16例有一侧肢体疼痛不适、麻木，9例患者双下肢均有麻木，肌力下降，以一侧为重。ASIA标准分级：B级7例，C级10例，D级14例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

患者均常规照胸片排除粟粒性肺结核；常规至少2周抗结核药物化疗，采用HRSE联合化疗；定期查肝肾功能，查ESR每周1次，ESR呈下降趋势及结核中毒症状改善即可进行手术治疗；同时加强营养，改善低蛋白血症[3]。

1.2.2 手术治疗

采用全身麻醉插管或硬膜外麻醉。手术分两步走。所有患者先行后路钉棒系统内固定术：先俯卧位，取后正中切口，依次切开，暴露病椎上下相邻各一个正常锥体，在其椎弓根分别打入椎弓根螺钉，安装连接杆，转动套筒螺帽，C型臂X线透视，同时做脊髓唤醒试验，缓慢撑开复位，逐步校正后突和侧凸畸形，最后上连接横杆，依次缝合。然后改变患者体位，胸椎结核采用经胸人路，胸腰段结核采用肾切口，从病变严重的一侧进入：充分显露病椎及其上下正常椎体，结扎节段血管，充分暴露病灶，吸除脓液，彻底清除结核肉芽肿组织、干酪样物质。所有取出物送病理检查，用骨刀切除病变椎体至正常骨质，刮除病变椎间盘及上下健椎相对缘的软骨板，以上下健椎为支点撑开矫正后凸畸形，根据缺损长度取大块自体三面皮质髂骨块或装满自体骨粒的钛网植入，然后两端加压，并安装椎体侧前方钉板冲洗手术野。病灶处放入链霉素粉剂142g，异烟肼0.2g。常规放置引流，关闭切口[4-5]。

1.2.3 术后处理

术后常规抗感染、抗结核治疗；加强营养支持。静脉用异胭肼1周，然后规范的抗结核治疗至少4～9个月，术后平均4d拔管，胸部切口7～8d拆线，腰背切口10～14d拆线。术后卧床2周，支具保护持续3个月，定期复查X线片及肝肾功能，警惕药物的毒副作用。

2 结果

31例患者术后手术切口均一期愈合，未发生感染现象。所有患者均获得随访16个月，脊柱结核治愈无复发，胸腰背部症状消失，前路椎体间植骨界面骨性融合时间平均4个月，后凸矫正平均为17.6°。神经症状改善明显，术后Franke1分级：C级4例，D级8例，E级19例。

3 讨论

病灶清除加椎间植骨融合治疗脊柱结核已得到广泛认同，传统的应用前入路或者是后入路治疗胸腰段脊柱结核也屡有报道，但是，单纯的上述入路仍各有一定的优缺点。后路经椎弓根脊柱内固定系统能提供坚强的内固定来维持脊柱的稳定性，并能安全的矫正畸形及达到有效的融合，不但能有效防止后凸畸形的发展，而且能缓解由于脊椎不稳带来的疼痛，经椎弓根内固定加后外侧融合对胸椎及胸腰椎结核特别有效[6]。但是后路术式的最大缺点是它不能达到病灶的完全清除及满意的椎间融合，而这是前路手术的优点[7]。但是，单纯的前路病灶清除加椎间植骨，植骨块对脊柱的支撑力量又往往不够，易发生塌陷、松动、骨块脱出、脊柱失稳的可能[8]，并不能矫正或阻止后凸畸形的发展，而且前路手术在行固定时须剥离病椎上下各一椎体，损伤较大，过多的软组织剥离，破坏病灶周围组织原有的“屏障”，有可能造成结核扩散[9]。上述弊端正好可由后路术式来弥补，故我们的研究尝试将两种术式联合应用。

在本次研究中，患者术后脊柱结核均治愈无复发，胸腰背部症状亦完全消失，椎体间植骨界面骨性融合时间平均缩短至4个月。较传统文献报道的单纯的前入路或者是后入路的术式在治愈率，后凸畸形的改善以及术后神经功能评分方面均取得了较好的比较结果[10-11]。

当然，脊柱结核的治疗术前术后抗痨药物的治疗也是关键。术前应接受2～3周有效的抗痨治疗，待ESR＜60mm·h-1，HB＞100g·L-1，脊柱外结核控制后才手术。术中病灶局部置入抗痨药物。术后正规联合抗痨治疗9～12个月，定期复查肝、肾功能、血沉等。

综上所述，笔者认为，前后联合入路Ⅰ期治疗胸腰椎节段脊柱结核，能够达到更好的治疗效果，有进一步的应用发展价值。

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