老年退行性腰椎失稳的围手术期康复护理

龚玲丽

（南昌大学第一附属医院骨科，南昌 330006）

退行性腰椎失稳是老年患者常见的疾病。腰椎间盘、椎小关节、关节囊、韧带等退变所致腰椎运动节段的活动范围超过正常，从而引起相应的临床症状。常表现为反复明显的下腰痛，可伴下肢牵涉痛；并具有潜在脊柱进行性侧弯畸形和神经损害的危险［1］。随着脊柱外科的技术不断发展,腰椎椎间植骨融合是治疗腰椎不稳最根本的手段。南昌大学第一附属医院2007年3月至2010年3月共进行98例55岁以上老年退行性腰椎失稳患者经后路腰椎椎间融合椎弓根螺钉固定术。在治疗过程中进行了系统科学的围手术期康复护理，获得了满意效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组98例患者，男62例，女36例；年龄55～81岁，平均64岁；病变位于L3～S1，腰椎不稳合并椎间盘突出43例，腰椎不稳合并腰椎滑脱23例,腰椎不稳合并腰椎管狭窄32例。

1.2 手术方法

所有患者均在全身麻醉下行椎弓根螺钉固定+后路椎体间融合术（PLIF）。先于融合间隙上下椎体分别置入椎弓根钉并安装上固定棒，适当撑开、固定；咬除部分上位椎板及下位椎板上缘、上关节突内侧，切除黄韧带，将神经根及硬膜囊周围的压迫或黏连彻底解除，充分暴露硬脊膜及神经根。常规行单侧椎间植骨融合，牵开神经保护，切开纤维环，用特制的扁形绞刀插入椎间隙，使得椎间隙软组织和软骨终板变松弛，用髓核钳清理干净，用大小合适的刮勺刮除软组织和上下椎体的软骨板直至上下终板上的软组织均刮干净，软骨板表面渗血，用切除的棘突及后方椎板修剪成骨粒植入椎体间做打压植骨融合；松开椎弓根钉直棒，加压、固定。在骶棘肌与骨性组织间置负压引流管，逐层关闭。

1.3 结果

98例患者经3个月至3年随访（平均21个月），每隔3个月复查X线片。手术效果按JOA下腰痛评分改善率进行评估，术后结果：其中优（植骨融合良好，无腰腿痛和神经损害体征,腰部活动功能接近正常,恢复原工作）64例，良（植骨融合良好,腰和腿疼痛轻微,无神经损害体征,腰部活动轻度受限，能从事原工作）26例，可（植骨融合尚好，有轻度腰痛或腿痛，有或无轻度神经损害体征，腰部活动轻度受限，能坚持一般轻工作）8例。所有患者术后均未发现脊柱假关节形成及内固定松脱、断裂，无再发生腰椎不稳定，患者主诉下腰痛、间歇性跛行、根性痛、肌力差症状改善。

2 康复护理

2.1 术前康复护理

2.1.1 心理护理

腰椎手术属大手术，术前患者普遍存在恐惧,担心手术后瘫痪,失去劳动能力。所以护士应对不同年龄、不同文化层次的患者采用不同的心理疏导,耐心讲解手术目的、必要性及简要过程，交待术前及术后注意事项，并介绍治疗效果显著的病例，注重给予情感支持和心理安慰，减轻心理压力。经过全面的心理疏导使患者保持最佳的心理状态。

2.1.2 术前准备

做好各项辅助和诊断检查，对合并有高血压、糖尿病、心脏病的患者，应先治疗并发症。常规术前备皮备血，教会深呼吸、有效咳嗽、轴线状翻身法，训练床上大小便。

2.1.3 术前康复训练

术前康复训练包括指导患者呼吸控制训练及躯体运动训练。1）呼吸控制训练的指导：膈肌—缩唇呼吸是最常用的呼吸控制技术训练。其中膈肌呼吸（腹式呼吸）是鼓励患者尽可能利用膈肌的上下移动来获得最大通气量，减少残气量。操作方法是让患者采取半卧前倾位，护士将手置于患者剑突下方，嘱患者用鼻缓缓吸气，然后用嘴呼气。吸气时，患者应放松，并感受到吸入的气体将护士的手推起。呼气时，护士的手轻轻按压，帮助膈肌上移，这样有利于激发下一次吸气时膈肌更好地收缩。缩唇呼气是一种自我控制的呼气末正压呼吸方式，它可以延长气体流出的时间，提高气道内压力，防止远端气道的过早闭合，促使气体充分排出。2）深呼吸技术的指导：通常指胸式呼吸，目的是增加肺容量，使胸腔充分扩张。方法是：患者处于放松体位，经鼻深吸一口气，在吸气末，憋气几秒钟，以便使部分塌陷的肺泡有机会重新扩张。然后经口腔将气体缓慢呼出，可以配合缩唇技术，使气体充分排出。

躯体运动训练包括进行股四头肌肌肉的主、被动收缩练习和髋膝踝关节屈伸运动，为术后的肢体功能锻炼打下基础，以便更好、更快地恢复肢体功能，减少术后并发症的发生。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

生命体征观察。持续监测心电、血压、血氧饱和度及心率变化，1 h记录1次，直至平稳；注意观察渗血情况，渗血多时要及时更换敷料，妥善固定引流管与负压吸引球，保持引流管通畅，防止阻塞、扭曲，观察负压引流量、色、性质，如果引流量过多且引流液体稀薄、色淡，或伤口敷料上有渗液，颜色淡红或无色，或患者出现剧烈的头痛、头晕、恶心、呕吐，应考虑有脑脊液漏，及时报告医师。可将床尾抬高30°，去除负压引流后加压包扎伤口，及时更换敷料及衣被，保持局部清洁干燥。嘱病人多饮盐水，必要时遵医嘱静脉输注生理盐水。更换引流装置、倾倒引流液时严格无菌操作，以防逆行感染。本组2例发生脑脊液漏，经以上处理术后1～2周愈合。

2.2.2 体位

术后6 h内平卧，头偏向一侧，6 h后可轴线状翻身，但术后当天一般主张以仰卧为主，可卧气垫床以减少褥疮发生，但充气时要使床垫达到足够的硬度。翻身时由护士协助患者，一手置患者肩部，一手置髂嵴部，两手同时用力，做滚筒式翻身，动作应稳而准，避免脊柱过度扭曲造成术后伤口出血、内固定松动、椎间融合器脱出，一般平卧2～3 h，侧卧10～20 min。术后第5天开始练习自己翻身。

2.2.3 神经系统功能恢复观察

术后观察双下肢肌力、感觉、肛门括约肌张力及膀胱功能等恢复情况，当天观察1次·（2h）-1，48 h内 1 次·（4h）-1，然后 1 次·（8h）-1至出院。 如主诉肢体沉重或疼痛、麻木、不能活动或肌力下降等应通知医生检查。在使用脱水剂、激素治疗等处理后症状仍未减轻或加重，应考虑神经损伤或Cage移位压迫所致。因二便失禁往往由神经损害引起［2］，故排尿困难在考虑卧位、麻醉剂、精神等因素外，先排除神经损害。术中因神经牵拉可致术后神经根水肿，出现肢体酸胀不适等症状，严重者可给予地塞米松加甘露醇静脉输注，以减轻神经根水肿，减轻症状。

2.2.5 预防感染

本组患者有年龄偏大、卧床时间久等特点，容易发生泌尿系及肺部感染，卧床期间，护士应指导患者有效咳嗽、深呼吸，协助翻身拍背等措施预防肺部感染致肺炎、肺不张。嘱患者多饮水，留置导尿管1～3 d可拔除，以防尿路感染。本组1例术后3 d拔除尿管后不能自行排尿，经热敷等处理无效而再次导尿，留置尿管8 d拔管，次日出现尿路刺激症状，经实验室检查诊断为尿路感染，治疗后痊愈。

2.2.6 防治便秘

以饮食调护、体位护理、腹部按摩热敷，情志护理、早期服用中药汤剂等中西医结合护理措施，可增加患者肠蠕动，促进排便，减少胸腰椎骨折患者腹胀、便秘的发生率，减轻患者痛苦，同时也促进胸腰椎骨折患者的康复。

2.3 术后康复训练

术后康复训练原则是早期练，抓紧练，循序渐进。

术后第1天，即嘱患者行双上肢主动活动，利用骨科床行扩胸运动，配合呼吸控制训练。以减少术后肺部感染发生的可能。指导患者进行双侧股四头肌等长收缩并进行直腿抬高训练，膝踝关节屈伸及趾间关节活动训练。以上述训练为一组。3次·d－1，每次30～50组。协助并教会患者家属做下肢肌肉按摩，从小腿向臀部，再从臀部自小腿上下按摩，手法轻柔，3 次·d－1，每次 20 min。早期康复训练可以松解神经根，防止粘连，并减少静脉血栓的发生，有利于肌肉力量的早期恢复［3］。

术后30 d指导腰背肌康复训练。行五点法、三点法锻炼［4］。 仰卧位，双下肢屈髋、屈膝，以双足、双肘和头为支撑点，使背、腰、臀部向上抬起，两下肢伸直，双脚后跟用力向后、向下蹬或侧卧下肢尽量往后伸，维持10～15 s，抬高高度自5 cm开始，以不超过 20 cm 为限。2～3 次·d-1，每次 20～30 下。逐渐增加至100下·次-1，5次·d-1。并配合继续行直腿抬高训练。以增加腰背肌肌力和脊柱稳定性，防止术后腰椎失稳。

术后2个月腰部使用腰围。先将床头抬高20°～30°，然后在床上坐起，让患者适应体位，观察有无头晕、目眩、恶心等症状，无不适，第2天可以离床，先站立几分钟，再跨步，护理人员站在一旁保护，以防发生意外。每日坚持腰背肌训练及直腿抬高和髋膝踝关节活动度训练至术后6个月。

3 讨论

腰椎失稳后路椎间融合术的目的是使不稳的肇事椎体融合，从而让脊柱能获得较好的稳定性，达到最佳力学要求。目前认为该术式相对安全合理，具有重要的临床意义，目前老年退变性腰椎不稳越来越常见。老年患者合并有心肺脑血管疾病较常见，围手术期康复护理有利于减少术后并发症的产生，如静脉血栓形成及肺部感染等。98例患者无一例发生术后心肺脑血管并发症。老年退变性腰椎失稳患者骨质疏松比较明显，骨愈合时间相对延长。因此康复锻炼的方法及频率要严格掌握。腰背肌等软组织愈合需4周以上，术后1个月腰背肌基本愈合并且植骨块已纤维化，加强腰背肌锻炼不会使植骨块脱落或移位。护士在指导训练时要注意观察动作的正确性，在保持动作准确的前提下，逐渐增加动作的力量。早期功能锻炼能预防神经粘连的发生，改善下肢肌力，缓解腰背部及下肢牵涉痛。提高腰背肌力量有利于脊柱的稳定及稳定脊柱环境下骨融合的进行，同时早期康复护理能预防并减少术后并发症的发生。在康复的全过程中，护士也应耐心、仔细地进行指导，使老年患者的身心处于最佳状态。

［1］ 朱江，黄黎.退变性腰椎不稳症手术治疗41例临床分析［J］.中华现代中西医杂志，2005，3（8）:705-706.

［2］ 高小雁.Kaneda内固定术的护理［J］.中华护理杂志，1999，34（8）:468-469.

［3］ 戴闽.实用骨科治疗与康复［M］.北京：人民卫生出版社，2007:284－287.

［4］ 杜克，王守志.骨科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:568－569.