2011年欧洲肝病研究学会丙型肝炎防治指南推荐意见介绍

游宏声 金 生

2011年欧洲肝病研究学会年会于3月30日～4月3日在德国柏林举行。会议期间发布了最新版丙型肝炎防治指南，并同期在欧洲肝病研究学会官方网站上公开发表。新指南对难治性丙型肝炎的治疗提出了推荐意见，同时提出了三药联合的“三联治疗”推荐意见。现就其推荐意见作一介绍。

一、急慢性丙型肝炎的诊断和预防

诊断HCV感染主要依靠酶免疫法（EIA）检测抗-HCV和实时荧光定量PCR法检测HCV RNA（检测下限＜50 IU/m l）。具有慢性肝炎症状，抗-HCV和HCV RNA阳性可诊断为慢性丙型肝炎。少数因免疫功能抑制的患者可缺乏抗-HCV，仅存在HCV RNA。

丙型肝炎的预防:目前尚无疫苗预防HCV感染，只能通过加强相关教育及改善卫生条件预防HCV的传播。HCV传播的危险性与病毒载量水平相关，机体的遗传易感性也与感染HCV相关。

推荐意见：（1）接受HCV污染针刺者应在4周内检测HCV RNA，并于12周和24周后检测抗-HCV和ALT；（2）HCV感染者应禁止与他人合用可能血源污染的用品，如剃须刀、剪刀、牙刷及针具；（3）医疗、保健从业人员应定期检测抗HCV，HCV RNA阳性人员应避免从事与有创相关的工作；（4）HCV感染的家庭成员应进行至少一次抗-HCV检测；（5）具有多个性伴侣或同性恋者应使用避孕套；（6）对吸毒者应进行HCV传播方式的教育，并定期检测抗HCV抗体，提供无菌消毒针；（7）不推荐HCV感染孕妇进行剖宫产来防止HCV的母婴垂直传播，由于来自母体抗HCV抗体产生的被动免疫可在孩子出生后持续存在数月，HCV感染母亲分娩的婴儿应在出生1个月后检测抗HCV抗体；慢性丙型肝炎母亲只要HIV阴性，未静脉内使用毒品，就可进行母乳喂养；（8）慢性丙型肝炎患者应进行HAV和HBV的疫苗接种。

二、HCV感染者的治疗目标和终点

对HCV感染者的治疗目标是防止包括细胞炎症、纤维化、肝硬化、肝癌乃至死亡等HCV感染相关肝病及其并发症的发生；其治疗终点是获得持续的病毒学应答（SVR）。治疗4周、12周和24周时对HCV RNA水平进行检测。

三、抗HCV治疗的疗效及其预测因素

（一）初治患者 目前，40%～54%基因1型HCV感染者应用批准剂量的聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）α联合利巴韦林治疗48周可获得SVR，65%～82%基因2或3型HCV感染者采用批准剂量的PEG-IFNα联合利巴韦林治疗可获得SVR，基因2型HCV感染者获得的应答率较3型HCV感染者高。感染HCV的基因型、感染个体19号染色体（IL-288）的遗传多态性（特别是在基因1型HCV感染者）和纤维化分期是SVR最强的基线预测因素。

（二）复发患者 复发是指患者达到治疗终点应答（治疗结束时HCV RNA低于检测下限），随后复发以及未达到SVR患者。应用PEG-IFN-α联合利巴韦林治疗患者复发率为15%～25%不等，其高低与HCV RNA在治疗过程中何时低于检测限有关。32%～53%应用标准PEG-IFN联合利巴韦林治疗方案的患者采用PEG-IFN和利巴韦林再治疗可获得再应答。

（三）无应答患者 无应答是指患者治疗12周时，HCV RNA下降水平低于2log10IU/ml，或治疗24周以上未达到HCV RNA低于检测限。近年的研究结果显示，在先前应用PEG-IFNα联合利巴韦林治疗失败的再治疗患者中，4%～14%为基因1型HCV感染者。

四、治疗前评估

包括肝病程度的评估、HCV RNA定性定量检测、查找其他引起肝病的原因、对患者遗传易感性评估和对宿主基因的检测等。

五、对治疗禁忌证的推荐意见

对具有标准疗法绝对禁忌证的患者不能进行治疗。主要包括：未控制好的抑郁症、精神病、癫痫，未控制好的自身免疫性疾病，Child Pugh评分B7或以上，妊娠期妇女，不打算避孕的夫妻，合并其他脏器严重疾病如不能很好控制的高血压、心力衰竭、糖尿病及慢性梗阻性肺疾病。

六、关于治疗指征的推荐意见

（1）对HCV感染引起代偿期疾病的初治患者应考虑治疗；2）对肝纤维化进展（METAVIR 评分为 F3～F4）及高度怀疑中度肝硬化的HCV感染者应尽快治疗；（3）重型肝炎早期患者应根据适应证进行个体化治疗。

七、慢性丙型肝炎的一线推荐治疗方案

（1）PEG-IFN-α联合利巴韦林；（2）两种类型的PEG-IFN，即PEG-IFN-α2a和PEG-IFN-α2b均可用于联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎；（3）利巴韦林的的推荐剂量应参考患者体质量选择，对基因1、4～6型HCV感染者，可选用每日15mg.kg-1，对基因2、3型HCV感染者，推荐选择800mg/d；（4）对基因2、3型HCV感染，基线特征提示低应答患者可选择每日应用利巴韦林15mg.kg-1进行治疗。

八、关于治疗过程中监测的推荐意见

对应用PEG-IFN-α和利巴韦林治疗的患者应在开始治疗后4周和12周，然后每12周进行其疗效和不良反应的监测，并在治疗结束后24周监测其SVR。疗效监测：在治疗过程中HCV RNA水平与基线水平的比较有利于指导临床治疗。

九、药物减量及停药标准的推荐意见

（1）粒细胞计数降至750/mm3或血小板计数降至50000/mm3时，PEG-IFN应减量；粒细胞计数隆至500/mm3或血小板计数降至25000/mm3时，以及重度抑郁症进展时应停用PEGIFN治疗；（2）一旦粒细胞计数或血小板回升，可继续应用PEG-IFN治疗，但应减量；（3）如果血红蛋白降至＜10g/dl，利巴韦林剂量应减至200mg/次；如血红蛋白隆至＜8.5g/dl，应停用利巴韦林治疗；（4）重型肝炎及严重败血症患者应停止治疗。

十、根据病毒学应答情况调整治疗的推荐意见

（1）不管感染的HCV为何种基因型，在治疗12周时病毒下降水平低于2log10 IU/m l，或在治疗24周时仍可检测到HCV RNA（检测灵敏度为 50IU/ml），应停止治疗；（2）对于获得快速病毒学应答或基线病毒学水平低（＜400，000～800，000 IU/ml）的患者，基因1、4型HCV感染患者治疗24周，基因2或3型HCV感染者治疗12～16周，可考虑停药；如出现阴性预测因素，如进展期肝纤维化/肝硬化、代谢综合征、胰岛素抵抗、肝脂肪变性等，在获得相同的疗效时也不宜缩短疗程。

十一、提高治疗成功率措施的推荐意见

（1）坚持PEG-IFN联合利巴韦林治疗方案以达到最佳SVR；（2）体质量可影响患者对PEG-IFN和利巴韦林的应答，对体质量超重的患者来说，治疗前降低体质量可提高获得SVR的可能性；（3）胰岛素抵抗与治疗失败有关，对胰岛素抵抗患者，胰岛素增敏剂无助于提高SVR；（4）抗病毒治疗期间应告诫患者戒酒；（5）对血红蛋白低于10g/dl的患者可联合重组红细胞生成素以避免利巴韦林的减量或中断；（6）尚无证据显示治疗过程中的粒细胞减少会引起频发感染，亦无证据显示联用粒细胞集落刺激因子可以降低感染的发生率或提高SVR；（7）有过抑郁病史或有明显抑郁症状的患者，在治疗前应请精神科医师会诊，对于进展期抑郁症患者，在抗病毒治疗同时应进行抗抑郁治疗，预防性抗抑郁治疗可降低抗HCV治疗过程中抑郁症的发病率，但对SVR无影响。

十二、对治疗后随访的推荐意见

（1）对获得SVR的患者应在治疗结束后48周和96周复查ALT和HCV RNA，如ALT复常，HCV RNA转阴性可解除医学随访；（2）对获得SVR的肝硬化患者，除上述监测随访外，还应每1～2年监测食管胃底静脉，每6个月超声检查和检测AFP以监测肝癌。

十三、对PEG-IFN联合利巴韦林治疗未获得SVR患者再治疗的推荐意见

（1）对基因1型HCV感染患者，应用PEG-IFN联合利巴韦林治疗失败的患者不能再应用原方案治疗，如果可能的话，可应用三种药物联合的“三联疗法”，即PEG-IFN-α联合利巴韦林和一种蛋白酶抑制剂；（2）先前对PEG-IFN-α联合利巴韦林治疗无应答的患者如有紧急适应证，或有证据表明先前治疗中PEG-IFNα或利巴韦林剂量不合适或患者依从性差，也可采用PEG-IFNα联合利巴韦林再治疗；（3）对非基因1型HCV感染者应用IFNα或其联合利巴韦林治疗失败者，在短期内没有其他有效方案者可选择PEG-IFN治疗；（4）不推荐应用小剂量的PEG-IFN进行维持治疗。

十四、对重型肝病患者治疗的推荐意见

（一）对代偿期肝硬化患者的治疗 只要无禁忌证，应进行治疗以防止其病情进展；积极监测不良反应，尤其应注意与门静脉高压症和脾功能亢进症相关的表现，生长因子类药物有助于此类患者的治疗；对肝硬化患者应规律监测HCC，不必太在意SVR。

（二）对等待肝移植患者治疗的推荐意见：（1）对等待肝移植的丙型肝炎患者，如果可行，应进行抗病毒治疗，如能获得SVR，可防止移植肝的再感染；（2）一旦列入肝移植名单，即应开始抗病毒治疗，以期在肝移植前获得SVR或清除HCV RNA；（3）因 HCC而行肝移植的患者，Child Pugh A 级者应进行抗病毒治疗；（4）对Child Pugh B级肝硬化患者，其抗病毒治疗应根据患者情况和治疗中心的经验进行个体化选择，优先选择对治疗应答好的患者；如出现腹水，应给以氟哌酸类药物预防感染；（5）对Child Pugh C级患者，鉴于出现致命并发症的危险性高，不推荐进行现有方案的抗病毒治疗；（6）可选择PEG-IFN和利巴韦林从小剂量开始、缓慢加量的方案或二者全剂量的方案，后一方案在50%以上的患者可能都需要药物减量或中断治疗。

（三）对肝移植后复发患者再治疗的推荐意见

（1）对肝移植后HCV感染复发的患者，一旦慢性肝炎形成或经组织学证实即应开始治疗，移植后1年出现明显肝纤维化或出现门静脉高压症，提示疾病快速进展及移植物受损，应紧急抗病毒治疗；（2）尚无证据显示对达不到SVR的患者进行小剂量PEG-IFN治疗有好处；（3）并无移植肝排斥反应的患者在启用PEG-IFNα抗病毒治疗后可能会出现排斥反应，在抗病毒治疗过程中，无论何时出现肝功能减退的检测结果时均应进行肝活组织检查以指导治疗。

十五、特殊人群的抗病毒治疗

（一）对合并HIV感染者治疗的推荐意见（1）对HCV的抗病毒治疗与HCV单纯感染者治疗措施相同；（2）对HIV/HCV合并感染者应用的PEG-IFN-α的剂量与HCV单纯感染者相同，但利巴韦林应按合并感染者体质量选择；（3）对合并感染者的疗程应更长，基因1型HCV感染者疗程可能需要72周，基因2、3型HCV感染者疗程可能需要48周。

（二）对合并HBV感染者治疗的推荐意见（1）治疗方案与单纯HCV感染者相同，应用PEG-IFN-α联合利巴韦林治疗；（2）对于治疗过程中HBV复制水平变化不大者，在HCV清除过程中或以后，可应用核苷（酸）类似物针对HBV抗病毒治疗。

（三）针对并存疾病治疗的推荐意见：（1）对透析患者，应用PEG-IFN单药治疗是安全的，但联合应用个体化剂量的利巴韦林治疗则要对患者进行筛选；（2）终末期肾病进入肾移植名单的患者合并HCV感染，因其可能加重移植肾排斥反应，应进行抗病毒治疗；（3）对规律饮酒的患者，应强烈要求其戒酒；（4）对正在吸毒者应与戒毒专家共同制订个体化治疗方案；（5）对正在吸毒的HCV感染者，与戒毒专家共同制订方案，应用小剂量的PEG-IFN-α维持治疗是安全的，与普通的HCV感染者相比，其SVR略有降低；（6）对具有血红蛋白病的HCV感染患者，可采用联合治疗方案，但应密切监测其血红蛋白。

十六、对治疗失败和未获持续应答患者随访的推荐意见

（1）对治疗失败和未获得SVR的慢性丙型肝炎患者应定期随访；（2）对证实有肝硬化的患者应进行连续筛查。

十七、对急性丙型肝炎治疗的推荐意见

（1）PEG-IFN单药治疗：PEG-IFNα-2a 180μg/周或聚乙二醇α-2b 1.5mg.kg-1.周-1，疗程24周，90%以上患者可清除病毒；（2）治疗失败者应采用慢性丙型肝炎的标准治疗方案再治疗。

十八、聚乙二醇干扰素、利巴韦林和蛋白酶抑制剂“三联治疗”的推荐意见

（1）新型抗病毒药物的应用应严格按其说明书进行；（2）当选用聚乙二醇干扰素、利巴韦林和蛋白酶抑制剂“三联治疗”方案时应考虑到其潜在的一些因素：可能很快出现耐药，特别是前期应答不佳、治疗依从性不佳、对常规剂量PEGIFN和利巴韦林不耐受者；应增加HCV RNA监测的次数和频率；进展期肝硬化患者对“三联治疗”应答不佳；严格执行推荐的抗病毒药物停药原则和（或）治疗方案；注意蛋白酶抑制剂相关的不良反应。

[1]EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER.EASL clinical practice guidelines:Management of hepatitis C virus infection[DB/OL].//http://www.easl.eu/_clinical-practiceguideline