1例Good'S综合征合并红人综合征病人的护理

张 莹,韩轶群

胸腺瘤相关免疫缺陷综合征(Good's综合征)是一种少见病,其特点为胸腺瘤病人出现低丙种球蛋白血症、B淋巴细胞缺乏或缺失。以反复肺部感染并发支气管扩张乃至呼吸衰竭为主要表现,合并眼肌无力、带状疱疹、骨髓B淋巴细胞缺失,经抗感染、应用免疫球蛋白治疗后病情好转[1]。红人综合征是一种非免疫性、由组胺介导的变态反应,多于万古霉素、去甲万古霉素治疗过程中发生。可引起颈部和躯干出现皮肤潮红,同时还可能伴有呼吸困难和瘙痒,血压可突然下降或保持正常。临床处理红人综合征多对症治疗,同时可予皮质类固醇及抗组胺药[2]。

我院于2010年7月收治1例Good's综合征,在使用去甲万古霉素抗感染过程中出现红人综合征表现,病情复杂,治疗难度加大,预后不佳,病程中可发生呼吸衰竭及全身多发感染。根据疾病的临床特点,制订并实施了针对性的护理措施,现介绍如下。

1 病例介绍

病人,女,57岁,因反复咳嗽、咳痰、发热半年余,加重半月于2010年6月7日入院。既往曾有“鼻窦炎”病史2年。入院查体:体温38.3℃,意识清楚,浅表淋巴结无肿大,各鼻旁窦不同程度压痛,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许痰鸣音,其余未发现阳性体征。入院后查血常规:白细胞5×109/L,中性粒细胞比64.8%,淋巴细胞比16.2%,血红蛋白106 g/L。C反应蛋白64.3 ng/L,红细胞沉降率71 mm/h,肝功肾功(-),结核菌素试验(-),冷凝集试验(-),痰抗酸染色(-),肿瘤标志物(-),HIV抗体(-),痰培养(-)。肺功能:通气功能大致正常、小气道功能障碍、弥散功能降低,气管镜检查:支气管炎性改变,刷片未见癌细胞,未见结核杆菌。胸部CT:双肺上叶及左肺下叶斑片状密度增高影,右侧水平裂及左侧斜裂下部炎症,胸腺区占位病变,考虑胸腺瘤,免疫球蛋白:IgG 1.41g/L,IgA<0.254 g/L,IgM<0.176 g/L。诊断:Good's综合征。入院后先后给予哌拉西林、去甲万古、进口氟康唑等多种药物抗感染,应用免疫球蛋白替代治疗。去甲万古霉素使用1周后病人出现全身皮疹,排除麻疹可能性后,诊断为红人综合征,停用去甲万古霉素,给予抗组胺(氯雷他定)及激素(甲泼尼龙)治疗,皮疹逐渐好转。复查胸部CT:双肺炎症较前明显好转,复查免疫球蛋白:IgG 8.91 g/L,IgA<0.254 g/L,IgM<0.173 g/L,病人病情好转出院。

2 护理

2.1 实施严格的消毒隔离措施 病人免疫力低下,需安置单间,以防止交叉感染。保持病房安静,整洁舒适,每日进行室内通风2次,每次15 min～20 min。室温保持在23℃～25℃,湿度50%～60%。每日紫外线照射消毒2次或3次,每次40 min～60 min。室内的公物表面如床头柜、地面、门把手、治疗车、病历,每天用含500 mg/L有效氯消毒液擦洗2次;床上用品、衣服每天更换高压消毒;听诊器、血压计、体温计固定使用,用后用含有效氯消毒液500 mg/L擦洗或浸泡;进入病房需要穿隔离衣,戴口罩和帽子,穿入室鞋子;接触病人时用快速手消毒剂擦手或戴无菌手套;离开病房时须把防护用品脱下,并用快速手消毒剂擦手。限制病人的活动范围,如去其他部门检查,应有医护人员陪同,给病人戴口罩,检查的器械设备需清洁消毒;不能专用的物品如轮椅、车床,在每次使用前消毒;所有接触病人的医务人员都没有患感染性疾病;尽量限制探视人数,并嘱探视者执行严格手消毒制度和预防接触传播措施。

2.2 心理护理 病人因免疫力低下导致感染,治疗困难,经济费用较高,心理上感到难以承受。持续高热,容易产生烦躁、情绪不稳定等情况。因病情需要,将病人设在单人病房,固定陪护人员,病人几乎与外界隔绝,孤独感增强。在治疗过程中又出现全身皮肤的过敏反应。针对病人的心理反应和心理需求,制订有效的护理计划,及时给予心理疏导,及时、详细地向病人解释目前的治疗和护理方案,让病人安心治疗。良好的病房环境,在治疗和护理中起到不可低估的作用,所以护士要注意营造良好的病房医治氛围,病房每天都可以定时看电视,分散病人的注意力;护士要多使用鼓励和抚慰、开导性的语言;同时要发挥家庭支持系统的作用,减轻其心理应激,增加病人战胜疾病的信心,消除紧张与顾虑,主动配合医生与护士完成各项治疗及操作。

2.3 营养支持 病人因免疫力低下经常感染发热,消耗严重,鼓励病人进食高蛋白、高维生素、高热量食物,少量多餐,注意食物色、香、味及多样化,以引起病人的食欲和促进消化。病人发生红人综合征后口腔破溃致使进食减少,饮食护理就更为重要,给予流质饮食,用较小的吸管协助吸吮进食,少量多餐。现代观念认为:每天提供多样化的饮食类别,计量指南和均衡良好的饮食,尽量减少额外的食品,避免进食过硬和难消化、具有刺激性和易胀气的食物,注意食物新鲜、清洁、卫生,防止因食物而引起感染。根据病人血糖、电解质、肝肾功能检查的结果,及时补充适量的微量元素、维生素、水电解质。

2.4 口腔护理 注意保持口腔清洁预防感染,每日晨、晚间做好口腔护理,并于每餐前后用朵贝尔氏液漱口,以保持口腔内清洁,使病人感觉舒适。口腔黏膜溃疡期,禁擦洗,协助漱口及涂药。每次餐后用生理盐水漱口、5%碳酸氢钠溶液漱口、再用生理盐水漱口。

2.5 皮肤护理 该病例使用去甲万古霉素治疗过程中发生红人综合征,为迟发型变态反应,遵嘱给予抗过敏治疗(每天地塞米松5 mg),并立即停止输注去甲万古霉素,3 d后症状逐渐减轻消退。病人皮肤干燥、瘙痒,应注意衣裤清洁柔软,及时更换,穿疏松宽大棉质的衣服。每日用温水擦拭全身并涂抹凡士林,以减轻皮肤的干燥和瘙痒,并嘱其不要搔抓皮肤,以防破溃而致感染。同时做好外阴的护理。并且每晚用温水浸泡双脚,清洁皮肤,减少不适感(禁用刺激性强的肥皂)。保持床单清洁,干燥,有脱屑时及时清扫。

2.6 出院指导 病人出院时做好健康指导,病人免疫力低下,易发生感染,感染不仅会加重病情,且不易控制。首先,要加强个人卫生,保持全身和局部清洁,尤其加强口腔、皮肤、会阴部清洁。其次,要预防感冒,随季节变化及时增减衣物,防止受凉,避免过度劳累,保持良好睡眠和心情舒畅,平衡饮食,增强抗病能力。再者,定期到医院复查,自我监测,建立医患联系制度。另外,如若再次住院,及时向医护人员讲明药物过敏史,避免再次发生过敏反应。

3 小结

该病人给予强效抗生素、补充免疫球蛋白及针对性护理后,肺部感染逐渐控制,出现红人综合征后,停用去甲万古霉素,给予抗过敏对症治疗及皮肤口腔护理,皮疹及口腔溃疡在1周内消失。病人病情稳定后好转出院。Good's综合征是一种免疫缺陷疾病,一旦发生感染后,在控制感染的同时,通过有针对性的消毒隔离及相关护理工作,可以有效地促进感染吸收,并减少院内二次感染的机会,减轻了病人身体痛苦及经济负担。红人综合征是一种迟发型药物过敏反应,主要表现为皮疹及口腔溃疡,针对性的护理可以减轻病人的身体不适,避免次生疾病发生,缩短过敏反应的病程。这也就要求护理人员不断提高自身素质,及时掌握最新知识,能够制订出有针对性的护理措施,很好地完成各项护理工作。

[1]赵铁梅,解立新,王艳平,等.以反复呼吸道感染伴呼吸衰竭为突出表现的Good's综合征1例报告并文献复习[J].北京医学,2008,30(3):177-178.

[2]刘杨,吴菊芳,萧正伦,等.1 031例病人应用去甲万古霉素不良反应观察[J].中华内科杂志,2004,43(11):815.