希望理论在维持性血液透析病人中的应用

张云萍,薛小玲

希望,泛指对未来的美好的期望[1],它与病人的康复和个人体验有着密切的联系。希望作为一个新的护理目标和康复理念逐渐出现在护理领域中,希望理论也被广泛地应用于护理实践中[2]。国外对希望的研究从20世纪50年代开始,研究领域已涉及健康人群、儿童病人、老年病人、精神疾病、重症病人、慢性疾病病人等诸多方面,而国内对希望护理研究的文献较少,缺乏足够的关注与重视[3]。现对希望护理在慢性疾病尤其是维持性血液透析病人中的应用研究进行回顾和分析,并有意识地将护理理论借鉴到透析病人的治疗和康复中来,以提高其希望水平,促进其治疗、康复,提高其生存质量。

1 希望概念及理论的发展

希望概念的发展与其理论的深入密不可分,因研究者角度不同,希望的含意也会有所不同。希望这一概念最初出现在哲学和宗教领域,后由弗洛伊德于1905年引入到医学,主要应用于心理医学和精神医学领域[4]。20世纪六七十年代,希望一词被引入护理领域,随着研究的深入,希望的概念和理论也逐步得到认识。国外的学者先后对希望的概念及理论进行了研究和阐述,国内的学者分别对此做了概述[3,5]。目前较为接受的是1985年首次提出多维的希望概念及理论,将希望定义为一种多维的积极的生活力量,是对能达到某种好的目标持有信心但不确定的期望。他们指出希望理论包含6个领域的内容:情感领域、认知领域、行为领域、归属领域、时间领域及背景领域[6]。后来,Herth[7]也在此基础上对希望理论进一步做了拓展。但因多维希望理论难以把握,在临床中的应用较少。90年代,Snyder等[8]提出的新的希望概念,指出希望与目标密不可分,是一种基于内在成功感的积极的动机状态。他所提出的希望理论模型包含目标、路径信念和意愿信念3个要素,个体通过目标的设定,依靠自己内心潜在信念所激发的动力来寻求达到既定目标的最佳路径。这一理论被广泛应用于临床研究和教学中。Tutton等[2]在此基础上提出了护理领域的希望模型,他指出希望是一个认知过程,它指对未来抱有美好的期望并努力去实现预期的目标。国内的学者认为,希望指不知未来结果如何始终对生活持有坚定的信念[9]。尽管不同学者对希望概念的表述不同,但其本质是一样的,即美好的期望、坚定的信念和预期的目标。

2 希望在维持性血液透析病人中的应用

2.1 希望对维持性血液透析病人的重要性 终末期肾病(ESRD)是各种肾脏疾病的转归,近些年来,其患病率在逐年增加。2002年统计数据显示,在过去的20年,病人的数量由100 000例增长到400 000例,并以每年3%～5%的比例增长[10,11]。维持性血液透析作为ESRD替代性治疗方法的一种,病人数量也相应增加,其人数占透析总人数的90%左右[10]。维持性血液透析的病人,除了要面对每周几次的透析外,还要应对肾脏疾病本身所带来的困扰如疲倦,饮食、饮水限制及来自经济和生活的压力。面对一系列压力,病人的紧张情绪往往得不到缓解,会致使其出现诸多的心理问题,如自我概念紊乱、对未来的不确定感和对家人的愧疚[12]。这些严重影响了病人的身心健康,使病人生活质量下降,进而使其生存希望降低。

随着对希望关注和研究的增多,越来越多的证据显示希望的重要性。很早就有研究发现希望的存在对人的身、心有良好的促进作用。希望作为一种积极的内在力量,可超越现状并对生命产生正性的取向。Miller[13]指出,希望是生命的核心,也是个体应对疾病和死亡的重要因素。希望对于病人来说是一种有效的应对,也是应对力量的来源,它能增加疾病的治疗效果,加速病人的康复。希望水平高的人更易从疾病中康复,对于自身的慢性迁延性疾病也能做好调适,他们会采取积极的应对方式,生活质量也比较高[14]。希望还影响着病人的自护能力,希望水平高的病人,其自我护理能力也比较好[15]。质性研究发现,对于透析病人而言,希望不仅是对未来的美好期望,它更是一种支持,与生活质量密不可分[16]。希望影响病人的预后,对慢性肾衰竭病人的转归和透析后果有重要的预测作用[17]。因此认识到希望的重要性并把提高希望的措施应用到血液透析病人的护理,对于血液透析病人至关重要。

2.2 血液透析病人希望的影响因素 希望是一个变化的过程,受到多种因素的影响。希望与病人的应对、支持情况、身心健康、疾病的不确定感以及其他的一些变量密切相关。

2.2.1 疾病的发展阶段 希望水平随时间的改变而变化,在疾病的不同阶段病人的希望水平也可能不同。处于疾病早期的病人和处于疾病晚期的病人希望的意义是不同的;首次发作病人的希望水平高于有疾病复发的病人,有疾病复发的病人,在长期的治疗过程中其希望水平是逐渐降低的[18]。血液透析病人的希望水平的研究结果显示,随着透析龄的增加,经济花费越多,病人的心理压力越大,希望水平越低[19]。

2.2.2 社会支持和应对情况 根据Roborts[14]的研究,影响病人希望的因素有两个:一是影响病人内源性的因素,如对疾病及其压力的应对能力;二是病人所感知的外部支持,即社会支持。希望水平与社会支持呈正相关。研究发现,病人所获得的社会支持越多,其希望水平越高[8]。病人的希望水平与应对方式的选择及应对效应方面有着积极的联系,血液透析病人的希望水平越高其越容易采取积极的方式来面对困难和疾病;相反,有限的社会支持和负性事件或应激对病人的希望有消极的影响[17]。2.2.3 病人对医务人员的信任度 作为直接为病人提供医疗服务的人员,其言行举止和做法都会对病人的希望有影响。Miler[20]曾指出,病人对医疗机构、医务人员的技术及诊断设备的信任度也可使病人产生希望。在对158名注册护士的研究中发现,所有的护士都确信希望在护理工作中起着重要的作用。病人自身也认为护理人员的言行和做法对病人自身的希望有影响[21]。在较好的医院里就医,病人对疾病的治疗和护理持有较高的期望值。血液透析病人的希望水平均较高,可能与病人对医疗机构、医院人员和技术的信任有关[19]。

2.2.4 疾病不确定感和疾病信息的知晓情况 病人的希望与其对疾病不确定感呈负相关,与疾病信息的知晓程度呈正相关。疾病不确定感可导致求医的盲目性和负性情绪,降低治疗的依从性[22]。知晓疾病的信息能减少病人的疾病不确定感,帮助病人重塑希望。希望水平的增加可以帮助个体有效应对疾病等应激事件。在新加坡一项关于临终病人的研究中发现,了解诊断信息的病人比不了解的病人具有更高的希望水平[23]。增加病人对自己疾病的治疗和预后的了解,可减少病人对疾病的不确定感、焦虑和不满,对其希望水平的提高有促进作用。

2.3 希望的评估 评估希望水平的方法有多种,如行为观察法、交谈法和量表测定法等,所有的这些评估工具都有各自相应的理论结构,它们具有共同的属性。最常用的是量表测定法,常用的希望量表有:Miller希望量表(M HS),Nowotny希望量表(NHS),Herth希望指数表(HHI),Herth希望量表(HHS),Snyder希望量表系列等[24]。其中HHS是基于Dufault多维希望概念所研发的,HHI为HHS的简本。自中国医科大学赵海平教授将HHI引入我国后,其应用越来越广泛,该量表简明、准确。量表内部一致性α系数值为0.97,2周后的重测信度为0.91,与HHS及NHS的相关性分别为0.92和0.81,拥有很好的信度和效度[24,25]。该量表包含3个方面,12个条目,每个条目的计分都是采用1级～4级评分。该量表用于血液透析病人测得的结果显示,多数病人的希望处于中等和高等水平。

2.4 提高血液透析病人希望水平的基本策略 希望的存在使病人的满意度提高,护理人员为病人希望的主要来源之一,应采用适当的措施提高病人的希望。针对希望的影响因素,可以采取以下策略。

2.4.1 正确理解希望的内涵 希望作为一种重要的精神力量,影响着病人的生活态度和康复能力,而护理人员对希望的理解有助于了解病人的治疗和康复经历,从而为病人提供有效的支持系统[3]。由于希望具有多维性、复杂性和个体差异性,护理人员应理解希望的一般概念和含意,认识希望的重要性,掌握其评估方法。灵活运用交谈法、行为观察法和量表法等客观地评估病人的希望,及时掌握病人疾病不同阶段的希望变化。

2.4.2 发挥良好的社会支持作用,改善病人的应对 社会支持与希望的正相关性已普遍为人们所接受。持续受到来自家庭、朋友、医护人员及其他病人的支持和理解常常是病人希望的源泉。希望和应对效应相关联,希望水平高的人应对技能较强;同时,应对能力强的人希望水平较高[26]。社会支持在维持个体的心理和生理方面起着重要的作用,它与应对方式密不可分,可通过缓解压力的影响来调整心理康复与压力的关系,从而降低病人的焦虑、紧张及沮丧的心理,提高生活满意度及自我控制能力,促进希望水平的提高。医务工作者应从病人的角度出发,提供感情支持,满足其信息需求;做好沟通和宣教工作,鼓励家属照顾者给病人更多的支持和照顾;定期进行家庭访视,举行肾友会活动,鼓励病人相互交流,倾诉烦恼。

2.4.3 提供信息支持,减少病人不确定感 有效的信息支持可减少病人疾病不确定感,提升希望水平,提高生活质量[27]。因此,应及时同病人沟通,帮助病人了解病情,鼓励病人参与疾病治疗的决策,以增加病人对疾病的认识,提高其希望。

2.4.4 帮助病人设定合适的目标 依据Dufault等[6]的观点,希望与特定的目标相关联。Buckley等[28]也指出,希望的核心是关注目标并保持独立,合理化目标的完成对病人的希望有促进作用。希望作为一种期望或是对现实和非现实希望的认知过程,病人目标的获得性也应考虑在内[3]。在护理实践中,为病人设计实际的个性化目标,并帮助病人实现这些目标,有助于其希望水平的提高,促进病人康复。

综上所述,希望与慢性病病人尤其是维持性血液透析病人的生活质量和身心健康都存在密切的联系。希望具有显著的个体差异性,其影响因素也是繁杂多变的。国外关于希望的研究已由量性研究上升到质性研究,而国内这方面研究尚少,对希望护理干预措施的应用比较少。有关希望护理研究有待于从量性研究上升为质性研究,并有效运用希望护理措施,提供个性化的护理,促使病人建立正确的自我认知和积极的生活态度,提高康复能力和生活质量。

[1]Creamer M,Meaghan L,O'Donnell,et al.Evaluation of the dispositional hope scale in injury survivo rs[J].Journal of Research in Personality,2009,43(4):613-617.

[2]T utton E,Seers K,Langstaff D,et al.An exploration of hope as a concept for nursing[J].Journal of Orthopaedic Nuring,2009,13,119-127.

[3]李铮.希望护理研究进展[J].护理研究,2007,21(8B):2069-2071.

[4]Frank J.The role of hope in psychotherapry[J].International Journal of Psychiatry,1968,5(5):383-395.

[5]杨丽.希望理论在精神分裂症病人中的应用研究[J].内科杂志,2009,4(3):444-446.

[6]Dufault K,M artocchio B.Hope:Its spheres and dimensions[J].Nursing Clinical of North America,1985,20(2):379-391.

[7]Herth K.Development and refinement of an instrument to measure hope,scholarly inquiry for nursing practice[J].An International Journa1,1991,5(1):39-51.

[8]Snyder CR,Berg C.Hope against the cold:Individual differences in trait hope and acute pain tolerance on the cold press or task[J].J Pers,2005,73(2):287-312.

[9]赵海平,王健.血液透析病人的社会支持和希望[J].中华护理杂志,2000,35(5):306-308.

[10]Rubin HR,Fink NE,Plantinga LC,et al.Patient ratings of dialysis care with peritoneal dialy sis VS hemedialysis[J].JAMA,2004,291(6):697-703.

[11]National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:Evaluation,classification,and stratification[J].Am J Kidney Dis,2002,39(Suppl 1):1-266.

[12]Kaptein AA.Behavioral research in patients with end-stage renal disease:A review and research agenda[J].Patient Education and Counseling,2009,10,1016-1031.

[13]Miller JF.Hope:A construct central to nursing[J].Nursing Forum,2007,42(1):12-19.

[14]Roberts SL.Behavioral concept and the critical ill patient[M].Norwalk:Appleton Contorty Croft,1986:45-86.

[15]Shannon M H.Hope,self-efficacy,and functional recovery after knee and hip replacement surgery[J].Rehabilitation Psychology,2008,53(4):521-529.

[16]Weil CM.Exploring hope in patients with end stage renal disease on chronic hemodialysis[J].Nephrology Nursing Journal,2000,27(2):219-224.

[17]Billington E,Simpson J,Jenunwin,et al.Does hope predict adjustment to end-stage renal failure and consequent dialysis?[J].British Journal of Health Psy chology,2008,13,683-699.

[18]Winghongkul T,M oore S,Musil C,et al.The influence of uncertainty in illness,stress appraisal,and hope on coping in survivors of breast cancer[J].Cancer Nursing,2000,23(6):422-429.

[19]周玉贞,阎成美,王艳华.维持性血液透析病人希望水平与应对方式的相关性研究[J].中国实用护理杂志,2008,24(12):52-53.

[20]Miller JF.Inspiring hope[J].American Journal of Nursing,1985,2:22-25.

[21]Sardell AN,Trierweiler SJ.Disclosing the cancer diagnosis:Procedures that influence patient hopefulness[J].Cancer,1993,72:3355-3365.

[22]Jo KH,Son BK.The relationship of uncertainty,hope and quality of life in patients with breast cancer[J].Dahan Ganho Haghoeji,2004,34(7):1184-1193.

[23]Hong IW,Ow R.Hope among terminally ill patients in Singapore:All exploratory study[J].Soe Work Health Care,2007,45(3):85-106.

[24]Herth K,Cutcliffe JR.The concept of hope[J].British Journal of Nursing,2002,11(21):1404-1411.

[25]魏曾曾,王维利.希望理论在护理实践中的应用现状[J].中国实用护理杂志,2010,26(4):46-48.

[26]Woelk CJ.M anagement of hope[J].Can Fam Physician,2008,54(9):1243-1245.

[27]林爱娥,鲍文卿.缓解期精神分裂症病人希望水平与社会支持的相关性研究[J].护理学报,2009,16(B):72-73.

[28]Buckley J,Herth K.Fostering hope in terminally ill patients[J].Nursing Standard,2004,19(10):33-41.