87例脑动脉狭窄病人血管内支架成形术后护理

刘丽娟,蔡瑞华

脑动脉狭窄为缺血性脑卒中重要发病因素之一。在中国,约1/2短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)病人和1/3脑梗死病人存在颅脑动脉狭窄[1,2]。随着血管内技术的发展,血管内支架成形术已成为治疗颅内外动脉狭窄的主要方法之一,能够明确改善狭窄有关的症状以及改善预后并预防缺血性事件的发生。但仍存在如血栓形成、脑出血、再狭窄以及高灌注综合征(HPS)等问题,如不及时处理,可造成病人神经功能缺失、脑梗死、脑内出血、蛛网膜下腔出血,严重的甚至死亡,因此,做好脑动脉狭窄支架成形术后的护理是保证治疗成功的关键。2009年1月—2010年10月我院采用经皮腔脑血管支架成形术治疗脑动脉狭窄87例,疗效较好。现将术后护理介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组87例,其中男69例,女18例;年龄35岁～79岁,平均58.9岁;术前均已行全脑数字成形脑血管造影术,部分病人行颈部血管彩超检查。颈内动脉狭窄38例,椎动脉狭窄21例,大脑中动脉狭窄13例,基底动脉狭窄2例,双测椎动脉狭窄1例,所骨下动脉狭窄12例,且狭窄程度>50%。

1.2 治疗方法 行右股动脉Seldinger穿刺,根据术前判断及造影检查结果,通过导丝将7F长鞘或6F导引导管置入病侧狭窄动脉,在路图导引(roadmapping)下,将导丝通过狭窄处,根据狭窄病变情况决定是否应用球囊预扩,预扩后将自膨式或球扩式支架放入动脉狭窄处。术前、术后给予抗血小板药物口服,术后应用低分子肝素抗凝3 d。

2 结果

本组支架定位均准确,支架放置过程顺利,58例病人狭窄完全消失,29狭窄程度减少70%以上。本组术后出现轻度脑水肿5例,头痛8例,癫痫发作3例,神经系统功能缺失(肌力)4例,脑血管痉挛5,无死亡病例。87例病人出院1个月均行电话回访,回访结果示治疗效果满意,未出现新的神经系统阳性体征,无并发症发生,无死亡病例。

3 护理

3.1 一般护理 术后平卧位,穿刺侧肢体制动8 h,以防动脉鞘脱出。按摩制动肢体,促进静脉血液回流,防止下肢深静脉血栓形成,同时缓解病人肢体肿胀及不适感觉。穿刺部位留置鞘管6 h～12 h,拔管后按压20 min。15 min观察足背动脉搏动1次,并与对侧作比较,观察肢端皮肤的颜色和温度及肢体是否有麻木等症状,预防肢体缺血性坏死。局部弹力绷带包扎,24 h拆除,鞘管留置体内,要防止打折、脱落、污染。密切观察穿刺部位,注意局部敷料有无渗血和血肿发生。本组出现穿刺部位出血5例,出血量为10 mL～30 mL,立即给予重新加压包扎,24 h后理疗,均止血并吸收。

3.2 神经系统功能的观察 术中由于导管要通过纤细的脑血管到达进行支架部位,因此术中又可能造成神经损伤。在运送支架途中通过有粥样硬化瘢痕的血管内膜可造成斑块脱落,发生血栓,致脑梗死。在术中和术后可出现短暂的或永久的神经功能障碍,因此术后要密切观察病人意识状况,语言功能及肢体运动。对于意识状态不好者应用格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)评价病人意识障碍及其严重程度进行观察与测定,即睁眼反应、语言反应和运动反应。观察瞳孔情况,颅神经是否异常,肌力和病理反射等临床症状和体征,与术前相比较,发现问题立即通知医生。术毕返回病房后,护士立即检查肢体、感觉和运动、语言反应等情况,及时发现神经系统功能障碍。术后24 h内2 h检查1次,随后48 h内4 h检查1次,然后每班检查1次,至病人出院。本组4例病人发生脑梗死,由于及时发现及时处理,为溶栓治疗赢得时机。

3.3 预防脑血管痉挛 手术是通过股动脉插管,全脑血管造影确定狭窄部位及范围而置入支架。颈内动脉系统的超声选择插管虽诱发动脉痉挛频率较低,但也同样会因动脉痉挛而影响导管的超选择插入合治疗效果[3]。脑血管痉挛无特异性症状,早期发现主要依赖临床表现,如术后头痛、短暂的意识丧失、癫痫、肢体瘫痪、失语等。密切观察是否出现进行性加重的头痛、脑膜刺激征等;观察意识状态及神经系统定位体征,如意识障碍加重,或由清醒转为昏迷,出现肢体瘫痪、失语等。按时给予钙通道阻滞剂,如尼莫地平口服,可预防和治疗脑血管痉挛,并在用药时严密监测血压[4],早期发现病情变化,及时治疗可避免因脑缺血缺氧而出现不可逆的神经功能障碍。因此,需密切观察生命体征和神经系统功能变化,包括意识状况、瞳孔、头痛、恶心、呕吐、失语、肌力、肌张力和病理反射,并要耐心倾听病人的自我感觉。本组2例术后第1天出现瞳孔对光反射迟钝,呼之不应,且其中1例合并偏身感觉障碍;3例术后第2天自诉剧烈头痛,护士及时发现后,立即通知医生,及时调整治疗,恢复良好。

3.4 HPS的预防和观察 HPS是颈动脉支架成形术不常见,但很严重的并发症,病死率很高,也可见于颅外或颅内动脉狭窄的血管成形术中。HPS是在以前低灌注区由于脑血流的突然增加超过其代谢需要而引起的一系列症状和体征,其典型临床表现为严重的偏侧头痛、癫痫发作及颅内出血[5]。HPS一旦发生,很难控制和治疗,且发生脑出血的HPS有较高的病死率和致残率,因此诊断和治疗越早,预后越好。一些研究提示,近30%的严重HPS或诊断较迟的病人将致残、死亡率达50%[6]。故预防及护理相当重要。

3.4.1 头痛、谵妄、恶心和呕吐 这些是HPS常见的临床症候群。且头痛是最常见的、早期的症状,通常发生在血管再通术后,表现为同侧额颞部或眶周的严重疼痛,常常提示高灌注损害,需要引起护士的高度警惕。本组8例病人术后出现头痛。因此,术后应密切观察病人意识状态、头痛的部位、性质及持续时间、伴随症状,是否有意识障碍、恶心、呕吐及脑膜刺激征等,遵医嘱及时准确给予降脑压等药物。

3.4.2 HPS相关的癫痫发作情况 通常以局限性癫痫发作为主,继发全身发作,随后可出现Todd麻痹。40%以上癫痫发生脑出血,一旦脑出血发生,可使死亡率增加50%[7]。如发现病人癫痫发作,应及时通知医生,从速控制发作,防止脑水肿。在87例术后病人中3例出现癫痫发生。

3.4.3 评估病人的神经系统功能,并与术前相比较 高灌注损害可导致局部神经功能缺损。本组4例病人出现神经系统的症状和体征,主要表现为偏瘫、失语、偏盲等。护理中如发现新的体征出现,及时通知医生,协助做头部CT检查,除外脑出血。一旦发现脑出血,应立即手术清除血肿,挽救病人生命。

3.4.4 血压的监测 术后24 h心电监护,密切观察病人血压变化,并做好记录。因术后血流在短时间内大量流入此前相对缺血的颅内动脉形成高血流灌注压力承受较差的小动脉内,可能造成血管破裂而出血或引起脑水肿,所以术后控制血压非常重要,且有效的血压控制是预防过度灌注损伤最好办法。但应注意血压不宜降低过多,需在血压持续监测情况下进行,降血压控制在正常值的30%以内[8]。在降压过程中,根据血压的变化,并结合病人基础血压水平,观察血压变化,及时调整每单位时间降压药的用量,调整降压药物的输液速度,使术后血压控制在较低水平,必要时应用镇静剂,使血压得到良好控制。

3.5 用药护理 ①尼莫地平是新一代二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,能有效防治脑血管痉挛发生,早期使用可有效扩张脑血管,改善脑血流本组术后立即给予尼莫地平10 mg(50 mL)/d,2 mL/h持续泵入,常规给10 d～14 d。尼莫地平需要避光保存,输液时使用避光输液,输液泵持续泵入,以维持其有效、恒定的血液浓度,利于发挥药效。在输注过程中严密观察血压变化,如血压低于预定值时,调整输注速度,必要时暂停给药。因为血管内支架成形术一般选择右股动脉插管,因此选择左上肢建立静脉通路持续泵入给药。②脑动脉内支架成形术最危险的并发症是急性闭塞,发生率为10%～20%[9]。脑内动脉狭窄的血管内支架治疗原理与外周血管的支架治疗无异,但因其特殊位置,一旦斑块脱落,即可导致严重并发症[10],故脑内动脉狭窄血管内支架治疗的全过程中采用抗凝治疗。抗血小板药物能有效地减少急性血栓形成事件,本组应用低分子肝素5 000 U或4 100 U脐周皮下注射,12 h 1次,连用7 d。口服玻力维75 mg或阿司匹林300 mg,每日1次,连用6个月,注意此类药物副反应,如有无消化道出血、皮肤黏膜出血情况。抗凝药物在使用中的副反应为出血倾向,尤其是胃十二指肠溃疡者更易出现,在用药过程中观察是否有皮下出血、淤斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等情况发生。通过监测出凝血功能的变化,调整用药。③降压药物的应用。遵医嘱给予降压药物,本组病人分别应用了避免增加脑血流量的降压药物(例如肼屈嗪等),钙离子拮抗剂和血管扩张剂(如尼卡地平、硝普钠、硝酸甘油等)。对于血压难以控制者可联合应用多种降压药,加用镇静药物以辅助降压药的作用,使血压平稳下降,切忌血压忽高忽低。严密监测血压,积极控制血压,维持血压的稳定,预防血压急剧上升,把血压控制到低于手术前水平或控制血压保持两侧脑血流平衡。抗高血压的治疗目标是使收缩压<150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒张压<90 mmHg。使病人免于达到“临床确诊HPS”阶段,从而降低HPS发生率。并通过TCD监测,及时发现脑组织高灌注状态,有助于减少脑出血并发症的发生,从而降低病死率和致残率。护士要熟悉降压药物的药理作用及不良反应,应用过程中控制药物滴速,同时重视影响血压的因素。血压如有异常及时报告医生进行处理,及时正确应用甘露醇和复方甘油脱水治疗。

3.6 出院指导 提供病人书面的出院指导,同时向病人强调抗凝治疗的必要性和重要性,按时按量服药,不可自行减量或停药,持续用药6个月～9个月。定期到医院复查,检测出凝血功能,如发现有出血倾向立即停药并及时就诊。根据病情恢复情况适当活动或锻炼。保持情绪稳定,避免过度紧张,保证充足的休息和睡眠。科学饮食,注意饮食健康。避免用力按摩颈部和头部而导致支架移位或塌陷。

4 小结

脑血管内支架成形术的开展,为广大脑动脉狭窄病人带来了希望,虽然是微创手术,但仍是侵袭性的介入治疗,护理人员应该客观认识到其危险性。因此,要求护士熟悉检查治疗的全过程,了解手术步骤,掌握术后并发症的发病原因及临床表现,做好预见性评估。本组87例脑动脉狭窄病人血管内支架成形术治疗病人手术成功率达100%。术后严密观察病情及监护相当重要,严密监测病人的生命体征及神经功能状况,特别要积极控制血压变化,控制癫痫发作,采取有效护理措施,预防和降低并发症的发生,使病人安全度过手术危险期。同时重视出院指导和随访,有助于提高手术成功率,降低脑血管支架成形术后的致残率和死亡率。

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