老年病人胸部手术后便秘原因分析与护理进展

王 辛,王淑清

便秘是指排便次数较平时明显减少,粪质干燥,伴有排便困难。便秘是老年病人常见症状之一。急性便秘多因急性肠梗阻或某些原因造成肠蠕动减弱或消失所致;慢性便秘可因参加排便动作的肠壁肌、腹壁肌、肛提肌等张力减退,推动力不足而引起。便秘时,有害物质不能及时排出体外,被吸收入血,可引起全身中毒症状,如乏力、食欲减退等,同时伴有腹痛、腹胀、排便疼痛,使病人的舒适度下降,给老年人带来很大的精神压力和痛苦。因此,做好老年便秘病人的心理护理,教育他们建立正常的排便行为,合理的膳食,适量的运动,是提高生活质量和增进健康的保证。

1 便秘对老年人的危害

严重便秘可使老年人薄弱的腹壁发生各类疝的可能性增加;前列腺肥大伴有便秘者,可因粪便滞留压迫而加重排尿困难;患有高血压、动脉硬化、冠状动脉硬化性心脏病的老年人过度用力排便可发生急性心肌梗死和脑血管意外;因排便时间长,由蹲位站起时,可发生脑供血不足而致晕厥或跌倒;长期便秘肠内毒素过多吸收而发生头晕、头痛、食欲缺乏等[1];长期便秘的老年人易发生结肠癌。范怡[2]报道,便秘可能导致肠内致癌物长时间不能排除而增加患肠癌的危险。

2 便秘的原因分析

2.1 生理因素 随着年龄的增加,老年人牙齿松动和脱落,胃肠消化功能降低,喜吃少渣精细的食物,食物过于精细,缺少机械和化学刺激物,如纤维素[3],又由于老年人腺体老化,唾液、胃液、肠液分泌减少,致使大便变干不易排出。加之,老年人膈肌、腹肌、肛提肌等肌力减退,更加不易排便[4]。

2.2 饮食不合理 疾病导致病人不能正常进食,食物摄入不足;老年人口渴感觉功能下降,饮水不足;脂肪食物过少;食物中缺少粗纤维,膳食纤维可影响结肠传输时间、粪便量和肠蠕动次数。膳食纤维少就无法产生足够的粪便容积和液化食糜,食糜通过回肠速度变慢、时间延长,水分的再吸收增加,导致粪便变硬而发生便秘[5]。

2.3 精神因素 精神因素与便秘发生有密切关系,老年病人由于发病突然和对预后的担心,精神高度紧张,产生焦虑、紧张、恐惧等心理变化,使胃肠运动和吸收受到抑制,造成结肠的蠕动失常或痉挛性收缩引起便秘[6]。心理障碍尤其是焦虑可增加盆底肌群紧张度,从而引起排便时肛门、直肠矛盾运动,导致便秘。

2.4 缺乏锻炼 因胸部大手术后所致疲乏无力,卧床时间延长,活动减少。缺乏活动可致肌力减退、肠蠕动减少而加重便秘。

2.5 排便环境改变 排便环境改变,生活规律被打乱等应激反应可使交感神经兴奋,出现胃肠蠕动减弱,加上不习惯在床上排便,担心污染床单,有时抑制排便,引起排便反射的刺激减弱或消失,均可造成病人便秘。

2.6 药物因素 老年病人因术后伤口疼痛影响睡眠质量,给予术后镇痛泵和阿片类镇痛药。但两者均可兴奋胃肠道平滑肌和括约肌,使病人肠黏膜应激性降低,胃肠蠕动减慢,肠蠕动反射功能障碍,导致张力减退性便秘[7]。术后化疗病人常用的化疗药物,如长春新碱、卡铂等有神经毒性,作用于胃肠道平滑肌,使肠蠕动减弱,进而出现肠麻痹,导致便秘发生。昂丹司琼、托烷司琼等止吐药在临床应用,明显减轻了化疗药物引起的胃肠道反应,如恶心、呕吐等症状,但也因抑制胃肠运动而导致便秘[8]。

2.7 其他原因 有研究表明:过度推迟进食可加重便秘,术后进食每推迟1 d,便秘的危险性将增加6.77倍[9]。中医学认为,产生便秘的原因:①由于“饲道”干枯不能“行船”,即燥热内结、热灼津液、肠道阴液枯竭,或是人体阴虚火旺,导致阴液不足,船失滋润,使船无法“行驶”。②虽然河中有水 ,但船缺乏动力,随水流缓缓流动,即气虚或气滞。气虚没有推动力,气滞肠道不能蠕动,都会导致粪便在肠道中停留过久,水分被吸收,大便会变得更加坚硬而引起便秘[10]。

3 护理

3.1 心理护理 肿瘤病人及家属均存在恐惧、焦虑、消极应对心理,有证据显示直肠黏膜血流量与躯体症状和焦虑水平呈负相关[11],血流量减少引起肠蠕动减退。护士应主动与病人沟通,注意病人的思想、情绪变化,关心体贴病人,并做好宣教和安慰劝导工作,使病人恢复信心,保持心情舒畅。

3.2 饮食干预

3.2.1 饮食调理是治疗便秘的关键 ①对无力性便秘的老年人宜多食用富含纤维的高渣膳食,以刺激肠道蠕动,如麦片、糙米、水果、蔬菜、瓜果;有润燥通便功效的食物,如核桃、松子仁、蜂蜜、芝麻、香蕉等;富含维生素 B1的食物,如粗粮、豆类、麦麸等[12]。避免食用刺激性辛辣食物、寒凉生冷食物,少喝浓茶、少饮酒。②对各种类型便秘者,提倡多饮水,饮用淡盐水或蜂蜜,也可饮用果汁、蔬菜汁。适当增加脂肪摄入,增加豆油、花生油的用量,有润肠作用。施永敏等[13]对60例老年慢性功能性便秘病人的研究显示,应注意饮水技巧,晨起空腹饮温开水300 mL～400mL,分2次或3次饮尽,每天至少饮水1500mL～2 000 mL。

3.2.2 辨证施膳 ①气虚便秘:以黑芝麻60 g捣烂,磨成糊状,煮熟后加蜂蜜60 g调匀,分2次服完,每日1剂,连服数剂,有益气润肠的作用[10];红薯150 g,小米、蜂蜜适量,煮粥早晚各1次,此粥具有补中益气、润肠的功效。②气秘:饮食宜清淡,可多吃柑橘、萝卜、佛手等调气食品;忌煎炸、辛辣食物。可食糯米粥(糯米100 g、槟榔15 g、郁李仁15 g煮制),有顺气通便的作用[10]。③身体极度虚弱,排便无力的病人,便前给服补气药,以防虚脱。

3.3 改善排便环境 病室应安静、清洁,空气清新,温度适宜,环境舒适。通风时防止坐卧当风,保持心情舒畅,选择坐式便器。

3.4 健康教育 ①向病人和家属讲解便秘对人体的危害、预防便秘的重要性和方法。②养成定时排便的习惯,告知病人养成规律排便的习惯很重要,不管有无便意或能不能排出,都要按时蹲厕,排便时注意力要集中,只要长期坚持,就会形成定时排便的条件反射[14]。③解释长期应用泻剂通便的危害性。

3.5 运动疗法

3.5.1 运动 运动可促进全身血液循环,增加胃肠蠕动,避免久坐久卧,适量运动,可增加腹肌力量,促进气血流通。老年人的运动必须以轻量、舒适为原则。早期活动,手术后第2天取半坐卧位,在床上适当活动,如做扩胸运动、深呼吸、适当抬臀以及下肢伸屈活动。术后第4天根据病人恢复情况协助其下床或在床旁站立移步。长期卧床的病人应勤翻身。

3.5.2 腹部按摩 病人仰卧于床上,双手叠加按于腹部,沿着结肠走向顺时针做环形而有节律的抚摸,力量适度。坐姿时腹部按摩:以左手叉腰,右手从胃部开始向左下方揉擦,经小腹、右腹还原于胃部为1次,共按摩36次,然后同法做另一侧。对于卧床或无自理能力的病人,护士协助或亲自为病人按摩腹部。病人取仰卧位或半卧位,自然放松,用手的大小鱼际在脐周沿顺时针方向按摩,每次10 min～15 min,每天早晚各 1次,也可在餐前20 min或餐后2 h进行[15]。以促进肠蠕动,增加胃的消化功能,防止便秘的发生。但该方法不适用于腹部手术2周内、肠梗阻、急腹症的病人。

3.5.3 腹式呼吸 吸气时小腹徐徐鼓起,上腹必随之而起,呼气时小腹慢慢收回。通过腹部的一起一伏,可以促进胃肠的血液循环,增加胃肠蠕动功能,有效避免消化不良和便秘的发生[16]。

3.5.4 穴位按压 穴位按压是通过刺激穴位使脏腑相关的便秘症状得以消除。余立军等[17]运用穴位按摩治疗便秘显示效果明显。

3.6 药物治疗

3.6.1 灌肠法 老年人对冷热反应不敏感,耐受力差,灌肠液温度保持39℃～40℃。液量因人而异,以病人的最大耐受度为准,还需防止由于灌肠出现的虚脱[18]。采用刘法丽等[19]推荐的方法来进行:插管长度15 cm～25 cm,抬高臀部10 cm,灌肠液为生理盐水,采用低压力、慢流速、低液量3段灌肠方式。此方法可使肛管进到乙状结肠,减少对直肠的直接刺激而产生的变异,大便由外而内依次排出,避免大量粪便发胀后不能及时排出而引起的腹痛。在采取排便措施的同时,加强与病人的沟通,观察病情变化,帮助病人树立信心,安慰病人不必紧张,只要配合医务人员一定能解除痛苦。

3.6.2 合理使用泻剂 注意药效和安全性以及药物的依赖作用,多种中药有通便作用,但也需要注意长期治疗带来的副反应[20]。使用前充分了解和掌握各种泻剂的作用,并在使用前、中、后告知病人药物的作用、注意事项、不良反应,用后注意观察病情。常用的泻剂有[21]:①大肠性泻剂,此类药物本身和其在体内的代谢物刺激肠壁使蠕动增加,从而促使粪便排出。代表药物如番泻叶,不良反应是腹绞痛,与剂量有关。②小肠性泻剂,作用机制为物理作用,不影响转运,不改变粪便的酸碱性,不影响肠道的pH值,不改变肠道正常菌群。代表药物如甘露醇。③润滑性泻剂,软化粪便,但长期使用可能导致脂溶性维生素丢失,代表药物如甘油栓。④粪便软化剂,常用的有蜂蜜和麻仁软胶囊。

3.7 生物反馈疗法 借助声音和图像反馈刺激大脑,训练病人正确控制肛门外括约肌舒缩,从而缓解便秘。该法具有无痛苦、无创伤和无不良反应的特点。同时指导配合意念诱导,提高机体对外来刺激信息的敏感性,调节胃肠蠕动作用而促进排便。Mason等[22]对31例顽固性便秘病人进行4次～6次生物反馈治疗,同时进行心理和生活质量测评,结果发现治疗后22例病人便秘症状得到改善,同时抑郁、焦虑症状显著下降。提示生物反馈疗法可改善病人的心理状态,提高生活质量。

护理过程中,各种护理措施因人而异,以获得最佳的效果,平时应对老年人加强健康教育,使其养成良好的生活习惯,降低便秘的发生率[23,24]。

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