颅脑损伤病人肠内营养的研究进展1)

谢彩霞,朱京慈,尹华华

颅脑损伤后,机体由于受神经内分泌因素影响出现一系列以能量需求增加、机体组织大量分解为主要表现的高代谢反应、糖耐受力降低、负氮平衡。此时正确的营养支持显得尤为重要。肠内营养以其生理通道、促进胃肠激素的释放、改进肠黏膜屏障功能、减少肠道细菌易位、所需费用低等优点在颅脑损伤病人的营养支持和治疗中起着重要的不可替代的作用[1]。

1 肠内营养配方

1.1 免疫营养 免疫营养是指用特殊营养素,如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、牛磺酸、抗氧化剂、核苷和核苷酸及非淀粉多糖等,以特定方式刺激免疫细胞,增强免疫应答功能,维持正常、适度的免疫反应,调整细胞因子的产生与释放,减轻有害或过度炎症反应,同时能保护肠屏障功能完整性而减少细菌易位的营养支持手段。最初称为营养药理学,近年来为明确其治疗目的,更多学者倾向于称之为免疫营养[2]。有研究指出,免疫营养应用于危重病人,为取得最佳疗效,最好通过肠内营养途径[3]。有研究报道,颅脑损伤导致小鼠胸腺萎缩、淋巴细胞CD25受体对刺激的反应能力降低,肠内免疫增强营养能减轻胸腺萎缩和维持血液、淋巴结中淋巴细胞对刺激的反应能力,在颅脑损伤小鼠模型中免疫增强营养比标准膳食更适合保存淋巴细胞的功能[4,5]。曾兢等[6,7]报道,重型颅脑损伤可导致大鼠细胞免疫功能下降,添加精氨酸的肠内免疫营养能有效提高其细胞免疫功能;添加谷氨酰胺和精氨酸的肠内营养可以改善重型颅脑损伤后大鼠蛋白代谢紊乱,而且将谷氨酰胺和精氨酸联合使用,比它们分别使用更能改善机体的免疫功能和蛋白代谢。Boussofara等[8]报道,在颅脑损伤病人中,肠内营养优于肠外营养,以免吸收不良,肠外蛋白质和能量的摄入应短期给予,肠内营养中添加谷氨酰胺和精氨酸对建立更好的免疫防御系统有益。Braga等[9]对胃肠癌病人术前5 d开始口服精氨酸和ω-3脂肪酸为主的免疫营养,提高了免疫反应并降低了感染率,而术后延长此种营养无额外的益处。研究发现,牛磺酸有减低宿主促炎性反应,保持细胞内环境稳定的应用和潜在的免疫调节性能[10]。抗氧化剂在免疫营养中多与谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、牛磺酸联合应用以达到免疫调节的作用[11-13]。目前业界大多数观点认为,免疫增强营养物质(中长链甘油三酯、多不饱和 ω-3脂肪酸和ω-6脂肪酸、橄榄油、常规的氨基酸制剂和精氨酸、谷氨酰胺、半胱氨酸、牛磺酸)应联合应用[3]。

1.2 生态营养与生态免疫营养 生态营养即在传统肠内营养的基础上补充益生菌,利用益生菌的生物拮抗作用减少致病菌的过度生长,同时提高肠道细菌的酵解效能以改善肠道内环境,最终达到维护肠道微生态及肠道功能、改善机体营养状态及抗病力、减少危重病人感染率的目的[14]。生态免疫营养即在免疫营养支持治疗的基础上,应用以益生合剂为主的生态制剂来增强营养支持的效果,减少与肠内营养有关的并发症及降低危重病人感染率,改善病人预后[15]。益生菌是人类非致病性的肠内菌群的自然组分,到达结肠仍然能够保持活性,它对于小肠黏膜也具有较好的黏附能力,能降低细菌易位和减少肠道黏膜萎缩[16],可以刺激sIgA的生成和巨噬细胞的吞噬作用,减少炎症因子,许多菌株(如双歧杆菌、乳酸杆菌)在临床上都具有良好的作用。有研究报道[17],大鼠重型颅脑损伤后给予生态营养(含长型双歧杆菌、嗜酸乳酸杆菌、粪肠球菌制成的三联活菌制剂)可以降低促炎性细胞因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的含量,从而降低重型颅脑创伤后继发急性胃黏膜损伤的发生率。有临床试验报道,对格拉斯哥评分5分～12分的脑损伤病人,给予5 d～14 d的强化谷氨酰胺和益生菌的肠内营养,降低了感染率,缩短了机械通气和重症监护病房(ICU)住院时间[18]。研究证明,予肝移植病人早期肠内生态免疫营养(添加膳食纤维和植物乳杆菌299),植物乳杆菌299组能显著降低术后感染率,降低抗生素的使用时间、平均住院日和ICU住院日[19]。予肝叶切除手术的胆道癌病人含合生元(益生菌加益生元)的肠内营养,与普通肠内营养相比,含合生元的肠内营养组病人术后的益生菌数量增加,有害微生物降低,降低了术后感染发生率[20]。

2 肠内营养途径

美国肠外肠内营养学会对肠内营养的定义是:经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要,包括口服、鼻饲和造瘘3种方式。口服只适用于部分轻型颅脑损伤病人。鼻饲是经鼻腔插管,末端分别置于胃、十二指肠、空肠,经管道输入营养物质的方式,分别称之为鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管,其中鼻胃管适合短期(<4周)或间断的喂养,易产生胃潴留,引起反流、误吸,导致吸入性肺炎。鼻空肠喂养特点为自然的通道,但要注意鼻饲管要超过十二指肠空肠曲,否则容易向外移位。经皮胃造瘘术和经皮空肠造口术由放射科医师、内镜医师或外科医生通过手术安置,适合于>4周的延长肠内营养甚至终生营养支持的病人。常用的喂养方法有一次性投给法、间歇重力滴注法和连续滴注法[21]。颅脑外伤病人,特别是中型和重型颅脑外伤病人都有不同程度的意识障碍,这使得口服营养素在伤后早期不能实施,目前国内临床上多采用鼻胃管实行肠内喂养。但有研究报道,在头部外伤病人的医疗管理中,早期空肠肠道喂养可能成为一个重要的基石[22],因空肠喂养能有更高的热量输入和更好的氮平衡。此外,在颅脑损伤早期胃动力受损的情况下,它使早期肠内营养的给予安全、有效。有报道,经皮内镜下胃造瘘术能降低颅脑损伤病人的住院消费[23]。但经皮内镜下胃造瘘术有小肠瘘、局限的蜂窝组织炎、肠梗阻、坏死性筋膜炎和因造瘘失败24 h拔除造瘘管(予外科手术重置造瘘管)等并发症,在免疫功能低下或病态性肥胖病人应当谨慎利用[24,25]。

3 早期肠内营养给予时间

在创伤的早期,营养支持的目的是试图减轻营养底物不足,防止细胞代谢紊乱,支持器官、组织的结构与功能,参与机体免疫调控与生理功能,减少器官功能障碍的发生[26]。所以,应早期给予肠内营养,至少应少量连续地给予,以防止肠道黏膜萎缩,保护肠黏膜屏障。这时肠内营养的目标不是满足总热量的要求,总热量可以由肠外营养来满足[27]。Weeks等[28]发现,脑损伤早期胃肠道食物刺激,有利于胃动力和消化、吸收功能的恢复。临床试验表明,早期肠内营养能降低重型颅脑损伤病人的死亡率及致残率,从而改善预后。Roberts等[29]研究亦表明:予急性颅脑损伤病人早期小肠喂养将降低感染的发生和ICU的住院日。

早期营养支持对重型颅脑损伤病人是绝对有益的。当病人脱离了生命危险就应当尽快开始营养支持,且应首选肠道喂养[10]。那么“早期”标准是什么?从理论上讲,应是事件发生后即开始灌食[30]。这在动物实验中可以实现,模型制成后即可开始肠内营养。而颅脑损伤病人,特别是中型和重型颅脑损伤病人,都有不同程度的意识障碍,机体处于应激状态时,常有呼吸、循环障碍,也有内稳态失常,有时肠功能已发生障碍,意欲给予肠内营养也难以成功。Aydin等[31]研究报道,外伤性脑损伤大鼠早期(伤后8 h)免疫增强型营养有助于保存几乎正常的肠黏膜。亦有报道,予机械通气重型颅脑损伤儿童免疫增强营养,在其入住儿科监护病房后12 h内[32]。有临床试验报道,对脑损伤病人,在其血流动力学稳定时,最晚不超过入院后48 h给予强化谷氨酰胺和益生菌的肠内营养,降低了感染率,缩短了ICU

住院时间[18]。国内黎介寿等[30,33]认为,为防止损伤后早期缺乏营养底物而加重因创伤导致的细胞代谢障碍,肠内营养多在接受医疗处理24 h～48 h后,呼吸、循环紊乱已经得到纠正,内稳态已进入稳定状态时给予。目前普遍认为,小量逐日递增的方式给予肠内营养较为稳妥,不仅有利于营养耐受,同时也不会加重伤后代谢紊乱,在开始喂养后的96 h达到机体需要量[18]。综上所述,颅脑损伤急性期是出现各种继发性病理改变的急剧变化阶段。正确的肠内营养支持治疗能改善病人机体代谢,纠正负氮平衡,降低感染性并发症的发生率,促进神经功能恢复,改善预后[34]。目前研究显示,生态免疫营养、经空肠喂养和早期肠内喂养能有效改善病人预后,但还需要更多的、大量的多中心随机对照临床研究进一步阐明。

[1]谢彩霞,朱京慈,黄光富,等.早期肠内营养联合合生元制剂对重型颅脑损伤病人肠道菌群及SIgA的影响[J].护理研究,2010,24(10A):2557-2560.

[2]Daly JM,Lieberman M D,Goldfine J,et al.Enteral nutrition with supplemental arginine,RNA and omega-3 fatty acids in patients after operation:Immunologic,metabolic and clinical outcome[J].Surgery,1992,112:56-66.

[3]Grimm H,K raus A.Immunonutrition supplementary amino acids and fatty acids ameliorate immune deficiency in critically ill patients[J].Langenbecks Arch Surg,2001,386(5):369-376.

[4]Moinard C,Belabed L.Arginine enriched diet limits plasma and muscle glutamine depletion in head-injured rats[J].Nutrition,2006,22(10):1039-1044.

[5]Belabed L,Charrueau C.Impairment of lymphocyte function in head-injured rats:Effects of standard and immune-enhancing diets for enteral nutrition[J].Clin Nutr,2006,25(5):832-841.

[6]曾兢,朱京慈,彭曦,等.添加精氨酸的肠内营养对重度颅脑损伤大鼠细胞免疫功能影响的实验研究[J].肠内肠外营养,2006,5(13):278-280.

[7]曾兢,朱京慈,沈世琴.强化肠内营养对重度颅脑损伤大鼠免疫功能和蛋白代谢的影响[J].护理研究,2006,20(4A):866-868.

[8]Boussofara M,Kouas C,Raucoules M.T he importance of nutritional support for head injured patients[J].Tunis Med,2006,84(3):142-147.

[9]Braga M,Gianotti L.Preoperative oral arginine and ω-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer[J].Surgery,2002,132(5):805-814.

[10]Redmond HP,Stapleton PP.Immunonutrition:T he role of taurine[J].Nutrition,1998,14(7/8):599-604.

[11]Pearce CB,Sadek SA.A double-blind,randomised,controlled trial to study the effects of an enteral feed supplemented with glutamine,arginine,and omega-3 fatty acid in predicted acute severe pancreatitis[J].JOP,2006,7(4):361-371.

[12]Kieft H,Roos AN.Clinical outcome of immunonutrition in a heterogeneous intensive care population[J].Intensive Care Med,2005,31(4):524-532.

[13]Grimble RF.Immunonutrition[J].Curr Opin Gastroenterol,2005,21(2):216-222.

[14]Bengmark S.Econutrition and health maintenance a new concept to prevent GI inflammation,ulceration and sepsis[J].Clinical Nutrition,1996,15:1-4.

[15]Bengmark S.Immunonutrition:Role of biosurfactants,fiber and probiotic bacteria[J].Nutrition,1998,14:585-594.

[16]Gun F,Salman T.Effect of probiotic supplementation on bacterial translocation in thermal injury[J].Surg Today,2005,35(9):760-764.

[17]唐静,朱京慈.生态营养对重型颅脑创伤继发急性胃黏膜损伤大鼠血清肿瘤坏死因子的影响[J].护理研究,2007,21(12A):3128-3130.

[18]Falcao de Arruda ISF,de Aguilar Nascimento JE.Benefits of early enteral nutrition with glutamine and probiotics in brain injury patients[J].Clinical Science,2004,106(3):287-292.

[19]Rayes N,Seehofer D,Hansen S.Early enteral supply of lactobacillus and fiber versus selective bowel decontamination:A con-trolled trial in liver transplant recipients[J].T ransplantation,2002,74(1):123-127.

[20]Kanazawa H,Nagino M,Kamiya S.Synbiotics reduce postoperative infectious complications:A randomized controlled trial in biliary cancer patients undergoing hepatectomy[J].Langenbecks A rch Surg,2005,390(2):104-113.

[21]邹志英,李树贞,江基尧.颅脑外伤病人代谢改变及营养支持[J].护理研究,1997,11(6):249-252.

[22]De Deyne C,De Jong h R,Merckx L,et al.Early enteral feeding in cranial trauma[J].Ann Fr Anesth Reanim,1998,17(2):192-194.[23]Harbrecht BG,Moraca RJ,Saul M,et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy reduces total hospital costs in head-injured patients[J].Am J Surg,1998,176(4):311-314.

[24]Calton WC,Martindale RG,Gooden SM.Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy[J].Mil M ed,1992,157(7):358-360.

[25]Roberts PA,Wrenn K,Lundquist S.Pneumoperitoneum after percutaneous endoscopic gastrostomy:A case report and review[J].J Emerg Med,2005,28(1):45-48.

[26]Jeexananden M,Holaday NJ,Peterson SR.Integrated nutritional,hormonal and metabolic effects of recombinant human g rowth hormone(rhGH)supplementation in trauma patients[J].Nutrition,1996,12:110-120.

[27]Bastian L,Weimann A.Practical aspects of early enteral feeding[J].Anaesthesiol Reanim,1999,24(4):95-100.

[28]Weeks E,Elia M.Observation on the patterns of 24-hour energy expenditure changes in boby composition and gastric emptying in head-injured patients receiving nasogastric tube feeding[J].J Parenter&Enter Nutri,1996,20(1):31.

[29]Roberts PR.Nutrition in the head-injured patient[J].New Horiz,1995,3(3):506-517.

[30]黎介寿.肠衰竭概念、营养支持与肠黏膜屏障维护[J].肠外与肠内营养,2004,11(2):65-67.

[31]Aydin SH,Ulusoy H,U sal H,et al.Effects of early versus delayed nutrition on intestinal mucosal apoptosis and atrophy after traumatic brain injury[J].Surg T oday,2005,35(9):751-759.

[32]Briassoulis G,Filippou O.T empo ral nutritional and inflammatory changes in children with severe head injury fed a regular or an immune-enhancing diet:A randomized,controlled trial[J].Pediatric Critical Care Medicine,2006,7(1):56-62.

[33]黎介寿.严重创伤病人营养支持的研究进展[J].中华创伤杂志,1999,15(6):405-406.

[34]潘冬芳.63例重型颅脑损伤病人行肠内营养支持治疗的护理[J].全科护理,2010,8(7A):1710-1711.