护理成本管理研究进展1)

2011-08-15於军兰

护理研究 2011年17期

於军兰

我国经济体制改革正处在由计划经济向社会主义市场经济转变之中,护理经济学的产生与发展是伴随着卫生经济改革的需要、卫生经济学的发展而逐渐发展起来的[1]。作为护理经济学研究的重要内容之一——护理成本管理越来越引起人们的注意。探索护理服务的有效性、经济收益性和社会受益性是摆在护理管理者们面前的一个重要现实问题。医院通过有效的护理成本管理,有助于改善护理管理和运营模式,进而降低医院整体成本,提高医院经济效益和社会效益。

1 概念

护理成本指医院为病人提供护理服务所消耗的全部费用,或指在给病人提供诊疗、监护、防治、基础护理技术及服务过程中物化劳动和活劳动的消耗[2]。

2 护理成本核算的方法

医疗服务成本核算是指医疗机构把一定时期内发生的医疗服务费用进行归集、汇总、分配,计算医疗服务总成本和单位成本的管理活动[3]。护理成本核算是制订合理的护理服务价格、衡量护理服务效益和合理配制人力资源的基础。

2.1 国外护理成本核算的主要方法

2.1.1 床日成本核算法护理费用的核算包括在平均床日成本中,这是传统的护理成本分摊方法,并未考虑护理等级或病人个体需求,且常包含有非护理工作。床日成本法另外一个缺点是不能反映病人具体的资源消耗情况,且将病人整个住院期间每天的费用当做均等的,实际上随着病情变化,每个阶段护理投入资源的密集性是不同的。

2.1.2 相对严重度测算法将病人病情的严重程度与利用护理资源的情况相联系,计算所提供护理服务的成本。如Hall等[4]研究中,将病人的复杂性分为 5类并赋予相应的分值,无并发症1分,并发症与慢性病风险因素相关2分,存在严重风险3分,高度复杂性4分,并发症与该病种并发症无关5分,据此决定需要何种护理专业人员、多少护理时间等。

2.1.3 病人分类法以病人分类系统为基础测算护理需求或工作量的成本核算方法。它根据病人的病情程度判定护理需要,以此计算护理点数及护理时数,再确定护理成本和收费标准。

2.1.4 病种分类法是以病种为成本计算对象,归集与分配费用,计算出每个病种所需护理照顾成本的方法。对同一病种组的任何病人,无论实际住院费用是多少,均按统一的标准对医院进行补偿。

2.2 国内护理成本核算的主要方法我国对护理成本方面的研究较少,开始的也较晚,大多为部分项目成本研究,少数为病种护理成本研究。

2.2.1 项目成本研究陈晓阳等[5]通过使用两种方法对阑尾切除手术配合的护理进行人力成本核算,比较了两种方法的差异。方法1为:护理人力成本=(月平均工资÷每月工时)×耗用工时。方法2为:护理人力成本=年总收入÷12(月)÷22(天)÷8(小时)×工作时间。结果发现2种方法的核算结果差异达到32.92%。方法1对于每一项护理服务内容均需要进行详细的综合评估,并进行合理的护理人力资源配置,客观体现了护士在护理服务中的护理人力资源投入,合理反映了护理服务的价值,明显优于方法2。常见护理项目的成本研究结果有:膀胱灌注护理成本为36.96元,收费标准为15元,每次成本的回收率为40.6%[6]。接收新入院病人的护理成本一级护理组和二级护理组分别为 76.69元和59.54元[7]。宋雁宾等[8]研究发现,10项单项护理项目的成本中,人力的投入与消耗在总成本中所占的比例最高。单项护理项目的护理成本:发放口服药2.01元,静脉输液15.27元,静脉抽血8.63元,皮内试验 5.85元,肌内注射 9.95元,皮下注射9.46元,皮肤准备 10.03元,雾化吸入9.03元,导尿术49.11元,测血压2.57元。彭雅君等[9]对急诊重症监护病房(ICU)一级护理服务项目单项成本进行研究,得出以下基础护理单项成本:口腔护理17.92元,床上洗头18.43元,床上擦浴22.41元,尿道口护理11.76元,防压疮护理 8.25元,卧床病人更换床单位 22.18元,协助洗脸、梳头6.39元,协助进食 5.15元,剪甲、剃须6.09元,递送便器8.73元。项目法与护理收费有直接联系,制定计算护理项目成本可以为指定和调整护理收费标准提供可靠的依据,也可以为国家调整对医院的补贴提供可靠依据。但是项目法不能反映每种疾病的护理成本,不能反映不同严重程度疾病的护理成本。

2.2.2 病种护理成本研究病种分类法是以病种为成本计算对象,归集与分配费用,计算出每个病种所需护理照顾成本的方法,按病种服务收费是将全部的病种按诊断、手术项目、住院时间、并发症和病人的年龄、性别分成若干个病种组,对同一病种组的任何病人,无论实际住院费用是多少,均按统一的标准对医院补偿。如有专家核算出阑尾切除手术配合的护理成本为256.46元,高于物价部门所制定的234元的全部手术费标准[10]。脊髓型颈椎手术围术期的总护理成本为905.45元,神经根型颈椎手术围术期的总护理成本为855.09元,混合型颈椎手术围术期的总护理成本为938.26元,标准成本回收率平均仅为15%[11]。严玲微等[12]研究发现,机械通气病人ICU每床日护理成本为1 815.60元,而实际收费为350元。

2.2.3 等级护理成本研究叶文琴等[13]对上海三级甲等医院外科等级护理成本进行研究,发现3个等级护理实际成本高于现行的卫生收费标准,成本和收费存在较大差异。成本为:一级护理59.53元,二级护理33.71元,三级护理 13.72元。张玲娟等[14]采用类成本比值法对上海某三级医院等级护理实际成本进行核算发现:一级护理成本为74.86元,二级护理成本为31.32元,三级护理成本为17.68元;不同病区等级护理成本不同。

3 护理成本管理的现状和对策

护理成本管理的现状有:与护理工作相关的收费项目偏少、以捆绑式收费为主;护理人力成本回收严重低下;护理成本内容不确定;护理人力资源配备不合理等。重视医疗技术甚至是仪器带来的经济效益,而常常忽视劳动带来的经济效益,差额管理意识淡漠[15]。单纯靠减少人员、降低工资及福利来控制成本,致使护理单位人员超负荷运转与病人不足时人浮于事的现象共存,护理人员配置难尽人意。王霞等[16]分析认为:我国护理收费价格一直处于与实际价值相背离的状态,护理服务“创收”导致了以下几方面的不良后果。首先,一定程度上挫伤了护理人员的工作积极性,使护理人员看不到专业的价值和前途,造成护理队伍的不稳定,护理队伍流失现象非常严重。其次,没有独立的护理成本核算,体现不出护理人员的价值,导致护理人员的收入从医生收入中提取,导致医护矛盾的产生,也导致医护的合作伙伴关系转变为从属关系。再次,公众认为护理工作只是打针、发药,没有技术含量,护理人员这种入不敷出的现状是造成护士价值不能得到社会认可的主要原因。收费标准不合理降低了护士的社会地位,严重阻碍了护理事业的发展[17]。吴宁[18]建议提高护理费收费标准,现阶段应将监护护理费提高至150元～250元,一级护理费为50元～100元,二级护理费为 30元～50元,三级护理费为15元～30元。对护理工作量大、消耗成本多的项目实行单独收费。刘玮琳等[19]指出,只有将护理成本核算与病人分类系统相结合,与医院信息系统和护理信息系统相结合,对护理经营信息实行动态管理,辅助决策,才能适应医院发展和卫生发展的需要。护理成本的研究是一个系统工程,需多学科专业人员参与,建立健全医院成本会计制度,明确护理服务项目,保证项目成本核算的准确性、可比性。一些专家研究后指出,护理成本研究对护理人力资源管理有启示作用,如应按需设岗,合理配置护理人力资源;实行弹性排班,提高护理人力资源使用效率;加强培训,提高护理人力资源开发效率;营造良好的工作生活环境,尽量减少护理人才流失[20]。应将成本管理的目标、成本管理意识、护理服务内容体系、护理服务评估体系、护理成本核算体系引入护理人力资源管理。

[1]刘则杨.国内外护理经济学研究进展及理论体系[J].现代护理,2005,11(2):106.

[2]潘丽花,于兰贞.护理服务成本核算研究进展[J].中国实用护理杂志,2006,22(11):52.

[3]刘则扬.护理经济学概论[M].北京:中国科学技术出版社,2002:230-246.

[4]Hall LM,Doran D,Pink H.Nurse staffing models,nursing hours,and patient safety outcomes[J].Journal of Nursing Administration,2004,34(1):41-45.

[5]陈晓阳,刘则杨,张利岩,等.不同护理人力成本核算方法的比较研究[J].中国实用护理杂志,2006,22(4):64-65.

[6]刘惠清,环晓锋,季敏红,等.膀胱灌注操作中的护理成本核算[J].中华现代护理杂志,2008,14(31):3306.

[7]宫雪梅,彭雅君,魏先,等.接收新入院病人护理项目成本核算与分析[J].现代临床护理,2006,5(2):9-10.

[8]宋雁宾,陆龙,吴雁鸣.护理服务单项成本核算的研究[J].中华护理杂志,2005,40(3):172-173.

[9]彭雅君,魏先,阳世伟,等.急诊 ICU一级护理服务项目单项成本研究[J].中国护理管理,2006,6(7):30.

[10]陈晓阳,刘则杨,张利岩,等.阑尾切除手术配合的护理成本核算方法研究[J].中国医院管理,2005,25(6):36.

[11]宫克,叶文琴,朱建英.我院颈椎手术围手术期护理成本的研究[J].护理管理杂志,2005,5(12):37.

[12]严玲微,夏晓清,张纯,等.机械通气患者ICU每床日护理成本核算[J].卫生经济研究,2008,7:28-29.