关节镜下盘状半月板成形术患者的护理

閤秀玲

膝关节盘状半月板在我国发生率较高，由于其充填并占据胫股关节间隙，不仅影响膝关节的活动，而且容易受到挤压、扭转等暴力而导致损伤。无论盘状半月板是否合并破裂，都可能产生临床症状，需要临床干预。关节镜下对盘状半月板的处理包括半月板切除、次全切除和半月板成形术，对于不同的破裂类型采用不同的术式。我科2004年7月～2009年6月共行盘状半月板成形术患者65例，经过精心护理均获得满意效果，现将护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科行关节镜下盘状半月板成形术患者65例，男29例，女36例。年龄8～46岁，平均21.3岁。所有病例均为外侧盘状半月板。按照Watanabe分型，完全型盘状半月板46例，不完全型19例，Wrisberg韧带型0例。半月板无破裂者15例，合并破裂者50例，其中分层撕裂23例，桶柄状撕裂16例，瓣状撕裂11例。病程3周～4年。有外伤史者38例。出现关节弹响者47例，有关节交锁症状者16例。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 应用直径4 mm的美国Striker或德国蛇牌的30°关节镜，不同角度的半月板切割篮钳，捷迈电动刨削刀及高频电灼头。

1.2.2 手术方法 采用连续硬膜外阻滞麻醉，必要时采用全身麻醉。患者仰卧位，常规做膝关节内外侧膝眼切口。从外侧切口置入30°镜，内侧切口进入探钩辅助检查。按照顺序依次检查髌上囊、髌股关节、外侧间沟、外侧关节间隙、髁间窝、内侧关节间隙、内侧间沟，对增生充血的滑膜进行有限切除。探查盘状半月板的类型和损伤情况，决定切除范围(本组病例均采用成形术，笔者对严重破裂的半月板进行的全切和次全切除术不在本文讨论范围)。半月板边缘保留6～8 mm是本组病例的切除标准。对于半月板无破裂者，在预计的切除线用半月板切割刀(或捷迈高频电灼)自体部向前后切割，后角保留少许连接，然后用半月板攫取钳将切割下的半月板拉出，再用篮钳和电动刨削刀以及高频电灼头修整半月板游离缘使之成为平滑的坡状，切割后的半月板恢复“O”型外观;对于桶柄状撕裂者，用钩刀将撕裂的前角切断，辅助正中髌韧带切口，进入半月板攫取钳钳夹半月板，从外侧切口进入半月板剪，切断后角连接，将半月板拉出，同样修整半月板游离缘;对分层状撕裂，用探钩探查较为浮动的一层，用篮钳逐渐蚕食切除至撕裂边缘，再用篮钳将较为稳定的一层切割成“O”型。对于瓣状撕裂或斜型撕裂，可按照无撕裂型处理，或用篮钳进行蚕食切割。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染，膝关节用支具固定于伸直位，冰敷，第2 d开始进行股四头肌等长收缩锻炼。1周后开始膝关节屈曲锻炼，2周后负重锻炼。

1.4 随访 65例患者术后均获得随访，随访时间6～24个月，平均14.3个月。随访项目包括关节弹响、疼痛、活动是否受限等。术后6个月按照Ikeuchi膝关节评分标准进行评价。

2 结果

65例手术均顺利完成，无手术后并发症发生。手术时间最短30 min，最长70 min，平均40 min。术中无明显出血。术后关节交锁症状全部消失;3例关节仍有轻度弹响，但不影响关节活动;2例关节外侧膝眼切口处疼痛。术后6个月根据Ikeuchi膝关节评分标准[1]，优(关节无弹响、交锁和疼痛，活动不受限)48例，良(关节无弹响、交锁，偶有运动时轻微疼痛，活动不受限)12例，一般(可有弹响，运动时轻中度疼痛，活动不受限)5例。无术后功能差的病例(关节有弹响、交锁，运动时中重度疼痛，活动受限)。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 本组病例因膝部疼痛和行走困难给其带来巨大的痛苦，严重者影响生活质量，患者常因担心预后而感到焦虑和烦躁，尤其是疼痛明显和久治不愈反复发作的患者，均迫切希望早日通过手术治愈，但又担心手术失败，针对这种心理，术前耐心向患者及家属说明手术目的、过程及各种治疗的必要性，讲解成功病例，说明术后有一段时间不能行走，需通过功能锻炼后逐渐恢复，使患者有充分的思想准备，减少心理焦虑，消除紧张情绪，取得患者配合。

3.1.2 术前准备 (1)认真收集资料，了解起病初期有无诱发因素，如运动时膝部突然扭转、外伤等;了解起病年龄和病情的进展情况;了解既往的治疗经过，效果如何;有无类风湿关节炎、糖尿病和肝肾功能不良等;了解患者行走情况，有无疼痛、肿胀及疼痛的性质，评估膝关节活动的情况;如合并其他损伤，需了解损伤的程度和时间，对其进行归纳、分析，找出需要解决的问题。(2)指导卧床休息，抬高患肢，保持术区皮肤清洁无损。备齐各项常规检查报告，如血常规、尿常规、出凝血时间测定、肝肾功能、心电图、患肢的X线片。(3)手术前1 d，做血型测定、备血，完成常规药物的皮肤敏感试验，全身清洁，术前晚22:00后禁饮食。

3.2 术后护理

3.2.1 术后一般护理 执行硬膜外麻醉常规护理，术后6 h去枕平卧位，定期观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压。

3.2.2 患肢护理 (1)抬高患肢，一般用枕头或软垫使患肢抬高约20 cm，保持膝关节接近伸直位，减轻肿胀。(2)给予膝关节冰敷，可减轻手术后膝关节滑膜创伤性炎症反应，减轻水肿。(3)观察切口出血情况，一般切口采用加压包扎的方法，如大棉垫加压包扎或弹力绷带包扎，如切口渗血较多，要及时更换敷料，并保持床单位清洁。(4)观察患肢末梢血液循环，足趾的颜色、温度、感觉及运动，以防止由于包扎过紧而引起血液循环障碍。(5)引流管的护理，关节镜术后常在关节内放置1根引流管，回病房后，引流管接一次性负压吸引器持续引流，严密观察引流物的性质、量和颜色，并详细记录。

3.2.3 指导功能锻炼 (1)术后第1 d可开始练习股四头肌等长收缩，提高股四头肌力量，增强膝关节稳定性[2]。通过肌肉的收缩和舒张，促进血液回流，减轻肿胀，为抬腿运动做好准备。术后第2 d开始做抬腿运动。术后患者可躺在床上做肌肉收缩活动(绷腿运动)，不必急着下地活动。绷腿运动有利于肢体的血液循环、消肿，如关节腔内积液消退，可做膝关节伸屈练习，过早锻炼会加重关节腔内积液。(2)练习直腿抬高运动，做法为:用力使脚背向上勾，再用力将膝关节绷直，然后将整条腿抬高与床面成45°角，维持这个姿势10 s，最后将腿放下，完全放松。(3)术后7～10 d拆线。出院后继续行适当功能锻炼，主要做对股四头肌锻炼有益的直腿抬高运动，注意运动的数量和力量要适当。

3.3 出院指导 膝关节保暖，夜间抬高下肢;按要求行下肢功能锻炼，直至关节疼痛消失、下肢行走如常为止;不适随诊，定期随访。

4 讨论

半月板是膝关节内具有重要生物力学意义的组织结构[3]，它具有传导负荷，吸收震荡，缓解胫股关节不适应性等功能。而盘状半月板由于自身发育而失去了正常的半月板外形，对胫骨平台关节面的覆盖较多，占据了胫股关节间隙，干扰了胫股关节的正常活动，从而产生弹响、疼痛等症状。而且，盘状半月板的组织结构异于正常半月板，正常半月板由环行和径向排列的胶原纤维相互交织而成，纵向还有连接上下表面的纤维，这种特殊的纤维交织排列可以吸收膝关节的纵向压力，使之转换为环行张力，并最终被环行纤维所缓冲，同时半月板也不易遭受纵向负荷而损伤。而盘状半月板的纤维排列紊乱，不仅起不到吸收纵向负荷的功能，反而容易因为纵向或扭转暴力导致破裂。

盘状半月板形成的原因目前还没有统一的认识，Smillie[4]在1948年最先提出了盘状软骨先天发育停滞的假说。他认为胚胎早期半月板都呈完整盘状，在胚胎发育的后半期，盘中央因股骨髁压迫逐渐吸收而形成半月板。如果由于某些原因生理吸收停顿，而使半月板停留在发育的不同阶段就形成了盘状软骨。Kaplan[5]则认为盘状软骨是后天获得性的，1957年他报道在人类胚胎发育的任何阶段及任何对比解剖学上都未发现盘状的结构。毕五蝉[6]在研究了盘状软骨的病理学变化后对它的成因提出了新的解释，胎儿出生后由于膝内创伤或膝关节不协调导致半月板的肉芽组织增生，导致半月板的增厚从而形成盘状半月板。

1979 年Watanabe通过关节镜检查制定目前较为流行的盘状软骨分型，他将盘状半月板分为完全盘状、不完全盘状和Wrisberg韧带型三种。Wrisberg韧带型只能做全切术，完全盘状和不完全盘状半月板可以根据破裂情况做次全切除术和半月板成形术。笔者认为，如果没有合并严重破裂，应该尽量行半月板成形术，恢复半月板的正常形态，这不仅能消除盘状半月板在关节内的非生理活动引起的各种症状和体征，更为重要的是保存了半月板传导载荷的功能，使膝关节的生物力学状态接近于正常，有利于防止关节迅速退变。因此，无损伤，或横形、纵形撕裂没有延伸至半月板滑膜缘的完全或不完全盘状半月板都是盘状半月板成形术的适应证。对于水平状撕裂[7]，即使波及滑膜缘，只要有与滑膜缘稳定连接的一层，仍可采取半月板成形术。该术式的禁忌证包括Wrisberg韧带型盘状半月板以及合并严重撕裂者。

盘状半月板成形术的关键是切除范围的确定。一般来说，半月板边缘应保留6～8 mm，王亦璁[6]认为体部最宽不应超过1 cm，否则术后仍可能弹响。张宝云等[8]对盘状半月板再次手术进行了归纳分析，认为手术失败的原因多为切除范围不够，过度追求部分切除或保留半月板导致仍有残片嵌顿于关节间隙引起交锁症状。当然，过多的切除范围也会使术后产生症状。Osamu[9]发现过多的切除半月板会造成半月板松弛，当膝关节屈伸活动时，半月板会产生过度移动从而产生新的交锁症状。手术中可利用带刻度的导针来确定半月板的切割范围，用高频电弧刀作出预切割线，然后沿此线进行切割，可以确保半月板的正确切割范围。盘状半月板的前角切割往往比较困难，使用捷迈90°高频电弧刀可以很方便地完成前角切割，但应注意不要损伤到半月板下方的软骨。切割后保留的半月板一定要用探针探查其活动度，活动度过大可能会残留弹响症状。另外，切割完成后还要做过伸过屈和麦氏试验，确保弹跳体征消失。

随着关节镜技术的普及，盘状半月板成形术的开展也必将越来越广泛，尽管这是比较有效的手术方式，但仍应注意适应证的选择。本组病例只讨论了成形术的手术效果，对于合并严重破裂的盘状半月板，全切和次全切除术仍是有指征的。

[1]Ikeuchi H.Arthroscopic treatment of the discoid laterral meniscus:technique and long － term results[J].Clin Orthop，1982，(167):19－28.

[2]卜学文，韩晓燕，王红伟，等.膝关节镜下手术治疗膝关节疾病128 例术后护理[J].齐鲁护理杂志，2009，15(14):51.

[3]Cui JH，Min BH.Collagenous fibril texture of the discoid lateral meniscus[J].Arthroscopy，2007，23(6):635 －641.

[4]Smillie IS.The congenital discoid meniscus[J].J Bone Joint Surg Br，1948，30:671 －682.

[5]Kaplan EB.Discoid lateral meniscus of the knee joint[J].J Bone Joint Surg Am，1957，39(1):77 －87.

[6]王亦璁主编.膝关节外科的基础和临床[M].北京:人民卫生出版社，1999:215－235.

[7]王 飞，陈百成，高石军，等.盘状半月板水平撕裂的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2006，14(22):1704 －1706.

[8]张宝云，蒋 垚，王永刚.膝盘状半月板再次关节镜手术的原因分析[J].上海医学，1996，19(11):661 －663.

[9]Osamu S.Problems with repeated arthroscopic surgery in the discoid meniscusus[J].Arthroscopy，1991，7:68.