45例心脏瓣膜置换术的围术期护理

2011-08-15杨雪玲

护理实践与研究 2011年21期

杨雪玲王艳

心脏瓣膜病是我国常见的心脏病之一，是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、黏液瘤样变性、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和(或)关闭不全[1]。人工瓣膜置换术适用于瓣膜严重损坏或(和)伴有中等度以上二尖瓣关闭不全的病例，可解除异常的血流动力学，改善心功能。我科2009年1月～2010年10月共实施心脏瓣膜置换术45例，均在全麻体外循环下进行，取得满意效果。现报道如下。

1 临床资料

本组45例，男19例，女26例。年龄42～64岁。病史4～20年。均有不同程度的胸闷、气短、咳嗽、活动后呼吸困难、下肢水肿、晕厥等。45例中术前心功能Ⅱ级22例，Ⅲ级20例，IV级3例。均行机械瓣置换，其中二尖瓣置换18例，主动脉瓣置换12例，双瓣置换13例，二尖瓣置换加冠脉搭桥2例。术中主动脉阻断时间56～95 min，平均72 min;体外循环时间为82～168 min，平均110 min。年龄≥50岁者，均于术前行选择性冠状动脉造影术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理由于手术病人多焦虑、恐惧，导致心率加快，心肌耗氧量增加，影响心功能的恢复。入院后常规介绍手术过程、手术室及ICU的先进设备、成功病例、配合要点等，以减轻病人心理负担。

2.1.2 改善全身营养指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素，必要时输血或白蛋白，提高机体免疫力。测量身高体重，记录24 h尿量，观察水肿消退及其他症状、体征改善情况。

2.2 术后循环功能监护病人术后入住ICU，分管护士了解术式、主动脉阻断时间、体外循环时间、术中用药等。严密观察病人心率、心律、SpO2、皮肤颜色、末梢温度等血流动力学情况，持续动脉内压力监测，维持平均动脉压在80 mmHg左右，血压过高，可致吻合口及创面渗血或加重心脏负荷，过低，不利于心脑肾供血。维持心率80～100次/min，CVP 10～15 cmH2O，依据CVP及尿量等参数调整输液量和滴速。

2.3 呼吸功能监护术后立即接呼吸机辅助通气，保证充分供氧，减少呼吸做功，一般呼吸机治疗6～8 h，最长72 h。此时依据血气分析，调整呼吸机参数，注意气管插管深度，听诊双侧呼吸音，及时吸出分泌物，注意动作轻柔，时间＜15 s，防止吸痰不当致黏膜损伤及肺动脉压大幅度升高。病人清醒后，综合评估拔管条件方可停用呼吸机，改用面罩雾化给氧，抬高床头，并予口腔护理、鼓励及协助病人排痰。

2.4 引流管护理术后保持引流管通畅很关键，本组45例均留置心包纵膈引流管。每15～30 min挤压1次，妥善固定，防止受压扭曲脱出，防止血块形成或堵塞管路，准确记录每小时引流量、颜色、性质。严密观察防止心包填塞，即出血量＞4 ml/(kg·h)，连续3 h以上或短时间内引流量增加，并出现血压低、脉压小、心率快、CVP升高、颈静脉怒张等，提示心包填塞，应及时行二次开胸止血[2]。

2.5 水电解质及酸碱平衡的观察血液动力学的稳定是手术成功的重要环节，体外循环及麻醉均易发生水电解质紊乱。术后24 h内每小时记录输液量、引流量、维持尿量1～2 ml·kg－1·h－1。每日电解质及血气监测，尤其注意血钾情况，低钾易致各种室性心律失常，一般保持血钾5～5.0 mmol/L，主要经中心静脉补充。

2.6 饮食护理术后除必要的输血输液外，拔除气管插管2 h即可少量进水和流质，注意合理搭配，营养均衡，不暴饮暴食或过分忌食，根据心功能情况限制钠盐摄入，少食多餐，多进含钾丰富新鲜水果，如香蕉、橙子等。术后一般24～48 h开始服华法令，强调少吃番茄、菠菜、猪肝等富含维生素K的食物，因其对抗凝药物有拮抗作用，可使凝血酶原时间缩短，影响华法令抗凝效果[3]。限制液体总入量，一般使病人有轻度口渴感较为理想[4]。

2.7 抗凝治疗护理机械瓣需终生抗凝，告知病人华法令的个体差异非常大，治疗的安全性、有效性取决于是否将国际标准化比值(INR)维持在目标范围。高于目标上限时出血危险性急剧增加，低于目标时栓塞危险性增加[5]。我科一般保持INR 在1.5～2.0(单瓣)或2.0 ～2.5(双瓣)为宜。观察有无出血征象，如牙龈、皮肤、血尿、黑便、月经量增多等，结合化验结果调整华法令剂量。本组病人1例出现消化道出血，2例月经提前出现，经调整华法令、止血、保护消化道黏膜等措施，出血停止。

2.8 并发症的预防护理

2.8.1 低心排综合征护理低心排的原因有术中心肌保护不良，有效循环血量不足，心功能不全，心律失常，电解质紊乱等。为治疗低心排，常规监测生命体征、CVP、尿量及在血容量基本补足情况下，微量泵入血管活性药如多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺，以增强心肌收缩力，降低心脏前后负荷，改善心功能及降低肺动脉压[6]。注意用药的准确，观察用药后反应，并据病情及时、安全地调整药物的泵入速度，停用时逐步减量，防止引起血流动力学波动。

2.8.2 栓塞的预防及护理栓塞为术后的严重并发症。本组病人术前39例为房颤心律，术后虽经系统抗凝治疗，仍需警惕脑、肺、肾、下肢静脉栓塞的发生，我们在病人全麻未醒时每30～60 min呼唤病人1次，观察病人意识、瞳孔、肢体活动情况，定时予四肢被动运动。清醒后记录清醒的时间和程度，观察四肢肌张力的变化，注意病人有无头痛、恶心、言语障碍、肢体感觉运动异常等脑栓塞表现;有无胸痛胸闷、咯血、发绀等肺栓塞表现。本组病人无栓塞发生。

2.8.3 感染预防及护理除按医嘱应用抗生素外，护理上注意各种侵入性操作部位的皮肤消毒，及时更换敷料，常规雾化吸入、口腔护理、床上擦浴、会阴擦洗等。减少三通的使用，做好手卫生及无菌操作。密切监测体温、白细胞计数情况，视病情及早拔除各种导管，消除感染隐患。同时减少探视，保持房间通风换气。

2.9 出院指导病人病情稳定，我们将心理护理和健康宣教贯穿其中。出院前发放健康宣教小册子，解释疾病相关内容，让病人对自我护理、自我保健充满信心，从而使手术的远期效果得到有力的保证。着重介绍:(1)定期门诊复查凝血功能，告之心功能的恢复需要一过程，仍需口服强心利尿药等。(2)注意休息，预防感冒，不在寒冷或湿热地方活动，防止加重心脏负担，1年内避免剧烈运动。(3)华法令定时定量口服，不随意调整，出现其他疾病需服其它药时向医师咨询，防药物间相互作用。自建笔记本，记录华法令量及查血结果。(4)避免碰撞，用软毛刷刷牙，出现鼻腔、牙龈出血，皮肤青紫、月经过多时说明华法令过量应减量、停用1 d或及时就诊。