肝癌介入治疗病人围术期合并上消化道出血的护理

龚美霞 洪 侠 徐艳莉 陈 川

肝癌是严重危害人们健康的主要恶性肿瘤之一。目前，原发性肝癌的主要治疗方法为手术切除加术后化疗，但对于大部分病人发现时多为中晚期[1]。介入治疗已成为肝癌非手术治疗的首选方法[2]。上消化道大出血是中晚期肝癌围术期极易发生的严重并发症，病情危重常诱发肝性脑病甚至死亡[3]，抢救难度大，是造成病人预后不良的主要并发症。本文总结了2005年1月～2010年12月，我科介入治疗围术期合并上消化道出血病人42例的护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 中晚期肝癌介入围术期合并上消化道出血病人42例，男30例，女12例。年龄41～70岁，平均56.4岁。主要表现为肝区疼痛、腹水、腹胀、纳差、乏力、消瘦，面色萎黄等。所有病人均合并有不同程度的肝硬化食管胃底静脉曲张。出血迅猛且量大，出血量均在400～700 ml，平均1563 ml。第1次出血者26例，第2次出血者11例。12例病人中单纯便血者2例，便血、呕血均出现42例。

1.2 方法 采用Seldinger技术在局麻下经股动脉穿刺，导管超选至肝动脉，灌注化疗药物和栓塞剂。常用的化疗药物有阿霉素、丝裂霉素、顺铂、5－Fu等，多选2～3种药物联合应用，常用栓塞剂为液化碘化油、明胶海绵和PVA等。每一疗程间隔4周，治疗次数1～6次。

1.3 结果 42例病人经临床抢救存活39例，死亡3例，其中1例死于治疗过程中多器官功能衰竭，2例死于呼吸道严重感染。

2 围术期护理

2.1 心理护理 由于介入治疗是一种新的治疗方法，大部分病人及家属对介入治疗不了解，术中病人始终处于清醒状态。首先，对病人心理状态与个性进行评估，术前详细向病人及家属说明手术的优越性、目的及意义、操作过程、配合要点，告之术后积极配合治疗和护理，以及术后可能出现的并发症，指导顺利度过术后反应期，增进治疗效果，促进康复[4]。

2.2 术前准备 做碘过敏试验、给予备皮。术前1 d训练病人床上大小便，防止术后引起尿潴留，指导病人进行屏气练习。术前24 h进易消化食物，6 h进少量流质或半流质饮食，避免术中化疗引起呕吐或进食过少而引起的低血糖、尿少等并发症[5]。备齐急救器材和药品。

2.3 术后生命体征观察 术后每2～4 h监测意识、体温、脉搏及血压变化，做好记录，有异常情况及时通知医师给予必要的处理。

2.4 穿刺部位的护理 术后嘱病人绝对卧床休息，穿刺肢体制动，穿刺点用弹性胶布加压包扎12 h，防止皮下出血和血肿。12 h后松弹性胶布并覆盖无菌纱布并继续加压6～8 h。嘱病人在咳嗽或移动身体时用手压迫穿刺部位，防止穿刺点敷料松动移位。术后将穿刺肢体固定于床尾并保证其能平行移动，以保证病人睡眠。严密观察穿刺部位有无渗血、血肿，观察足背动脉搏动波动情况，皮肤颜色是否苍白及温度是否下降，有无感觉障碍，以防股动脉血栓形成。

2.5 肝动脉灌注化疗与栓塞后综合征护理

2.5.1 胃肠道反应护理 最常见反应为恶心、呕吐，一般3～4 d可缓解，严重者可持续1周，遵医嘱于化疗灌注前、后15 min给予止吐药物。呕吐时，应使病人头偏向一侧，以免误吸引起呛咳或窒息，并注意观察呕吐物的颜色、性质及量。

2.5.2 发热护理 肝动脉部分栓塞后因阻断血液供应，造成无菌性坏死，可出现发热，嘱病人多饮水，给予物理降温或用吲哚美辛栓塞肛。发热症状持续2～3 d后逐渐下降。

2.5.3 腹部疼痛护理 因为结扎栓塞后肝脏缺血、缺氧可使癌肿组织坏死分解，有腹痛症状，一般术后24～48 h腹痛达高峰。教会病人分散其注意力，如听音乐、深呼吸等缓解或减轻疼痛。对于疼痛耐受性差的病人，可采取癌症病人三阶梯止痛治疗。

2.5.4 消化道出血 上消化道出血是中、晚期肝癌病人较易出现的并发症。42例病人都有不同程度食管胃底静脉曲张，出血量大，速度迅猛，短时间内即可出现休克。抢救是否及时、正确，往往关系到病人生命的安危，故对此病人精心的护理与正确治疗占有同等的位置。

2.6 保持情绪稳定 此类病人为中、晚期肝癌，长期的癌症阴影对病人及家属的心理造成了极大的影响。突然出现的大量呕血、便血会极大地刺激病人及家属，产生忧郁、恐惧、绝望甚至濒死感等消极情绪，有的甚至拒绝治疗。此时，尽可能消除病人及家属的消极情绪，护理人员应以充满爱心的话语安慰病人，向他们解释、分析病情，并用自信的话语向病人传递现代医学能够有效地控制病情的信息，以求得病人的密切配合。在实施抢救的同时，护理人员亦应重视对家属的解释工作，给家属以心理支持和具体指导，使家属保持镇静，增强家属间的亲密感。在抢救环境方面，及时地清理床单、地面、墙壁上的血迹，保持病房的有序和整洁会在视觉和嗅觉上有效地缓解病人和家属的紧张情绪。此外，护理人员在抢救过程中保持镇静、敏捷及有序工作作风是保证病人和家属情绪稳定及抢救成功的先决条件。

2.7 支持性护理 大量呕血时应去枕平卧，头偏向一侧，以防止误吸，及时给予吸氧，24 h心电监护。注意观察呕血的量及颜色，如呕出鲜红色血液，常提示出血量大且出血部位可能在食管;如便血为暗红色稀便则可能是出血较大且仍在继续。长时间卧床病人应注意勤翻身、拍背、吸痰，必要时雾化吸入治疗，以防肺部感染及压疮的发生。

2.8 饮食护理 严格遵医嘱执行，出血期间严格禁食水，出血停止24 h后，随病情好转逐渐增加饮食量，可给温凉流质饮食，以后逐渐过渡到半流质、软食，避免质硬不宜咬碎的食物，控制辛辣的调味品、忌饮酒。

2.9 合理安排局部止血药物的灌注(口服)时间 除全身应用止血药外，局部止血药物的使用也极为重要。目前常用的口服止血药物主要有冰生理盐水+去甲肾上腺素、凝血酶等几种。使用时先灌冰生理盐水+去甲肾上腺素，使局部血管收缩，10～15 min后再使用凝血酶等。使用这些药物前，抽尽胃液，使用后帮助病人适当地变换体位，保证药物充分与胃壁接触。使用三腔二囊管时，因从胃管中灌注药物不能与病变黏膜接触，故应口服止血药物，先临时放尽气囊后再口服药物，以保证药物与病变部位(食管、胃底)黏膜充分接触。灌注药物后，应夹管至少30 min。

3 小结

介入治疗目前已成为中晚期肝癌病人的首选治疗方法，而全面、高质量的护理是保证手术成功的关键。因此，我们给予细心护理和正确治疗，完善的术前准备和全面的心理护理，术后密切观察病情，根据可能出现的并发症采取了相应的护理措施，有效地降低肝癌介入治疗前应激反应，满足了病人的护理需求，提高病人的生活质量，使肝癌介入治疗的疗效及安全性有了明显提高。本文42例介入合并上消化道大出血的病人抢救成功率高达93%，这与临床细致的护理工作是分不开的。有文献报道[6，7]，对于中晚期肝癌合并上消化道出血的病人，精心的护理和正确的治疗在临床疗效上占有同样重要的地位，二者缺一不可。

[1]白秀勤，文 静，李洪平，等.肝癌经皮门静脉时辰化疗的临床监护[J].护士进修杂志，2008，10(23):912.

[2]贾军红.晚期肝癌介入治疗258例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17(5):76.

[3]舒丽华.肝癌晚期合并上消化道出血的护理[J].当代医学，2011，2(3):6.

[4]毛燕君，许秀芹，杨继金主编.介入治疗护理学[M].北京:人民军医出版社，2007:221－228.

[5]贾军红.中晚期肝癌介入治疗258例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17(5):76.

[6]李 明.原发性肝癌56例介入治疗的围术期护理体会[J].中国实用医药，2008，6(3):17.

[7]闫春菊.肝癌晚期合并上消化道出血的护理[J].菏泽医学专科学校学报，2008，20(3):49 －51.