临床护理人员用药安全管理的现状与策略

薛 洁

2004年10月,世界卫生组织(WHO)启动世界病人安全联盟,将安全用药目标定位病人安全目标之一[1]。护理差错事故的管理对病人安全至关重要,其中用药安全成为病人安全最突出问题。临床护理人员用药安全是护理管理的一项重要内容,药物治疗是临床护理工作的重要内容,药物安全是保证病人安全最有效的措施[2],现通过文献回顾,旨在了解护理人员用药安全管理现状,分析影响用药安全管理的因素,并探讨用药安全管理的相关策略。

1 护理人员用药安全管理现状

药物治疗是护理工作重要的组成部分,临床药物使用的安全性与病人的生命息息相关[3]。虽然病人应用药物是由医生负责开具处方,但是药物在应用过程中的使用方法、时间、剂量、配伍禁忌与不良反应的观察均是由护士执行,护士既是各种药物治疗的实施者,又是用药前后的监护者,即护士参与病人用药的全过程。若临床用药不当不仅让医护人员陷入法律纠纷,同时也给病人的健康造成直接或间接伤害。护士作为药物治疗的直接执行者和观察者,其行为直接影响病人用药安全[3]。

临床工作中经常会出现用药错误等不良事件,美国住院病人受到医疗伤害的占3.5%,其中因用药疏忽或错误所致占7%左右[4]。国内一项研究显示用药安全有关的缺陷占所有护理缺陷的33.5%[5]。据统计,美国每例住院病人每天就有1次用药失误。Andrew研究发现9.3%的伤害与药物有关。药物不良事件(adverse drug events,ADE)会导致严重后果,其中多数是可预防的。Bates发现,在所有ADE中,l%致死性,12%危及生命,30%严重,57%显著。可预防性ADE中,20%危及生命。危及生命和严重ADE中,42%可预防。美国的医疗过失引起的死亡人数远远超过了工伤、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人数,单是用药失误造成的死亡每年就达7 000例,超过了工伤伤亡人数[6]。由此可见,用药安全问题已成为病人安全最为突出的全球性课题。

用药失误(medication error,ME)目前最常用的定义是美国国家用药失误通报及预防协调审议委员会(The National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention,NCCMERP)所定义的内容:在药物治疗过程中,医疗专业人员、病人或消费者不适当地使用药物或因而造成病人损伤的可预防事件。此类事件的发生可能与专业医疗行为、健康医疗产品(药品、给药装置等)、工作流程等有关,包括:处方的开具、医嘱的建立和沟通;产品的标识、包装与命名;药品的调剂、分送与给药;病人安全教育与药疗监测等[7]。用药错误一般发生在医嘱的开立与转录、药品的标识、包装与命名、药品的分发、使用过程和病人教育等情况下[4]。

目前临床用药安全问题主要有:①医嘱处理时问题,包括医嘱疏漏、医嘱开立错误或是核对医嘱错误;②药物保管和配制时问题,包括药物保存方法不当或过期、药物配制时药物污染、药物剂量不足、未达到正确药效等;③给药时问题,包括未正确做到核对制度、给药途径、方法、速度不正确、用药时间不合理、药物不良反应的应对和处理不当[3]。

2 影响护理人员用药安全管理的因素

临床护理工作中,影响护理人员用药安全管理的因素可分为客观和主观因素两方面。

2.1 客观因素

2.1.1 病区制度管理 用科学的工作体制弥补不可避免的疏忽是保证护理安全的关键[8]。查对制度是保障病人用药安全的前提,给药前应查医嘱是否正确,强化药物治疗中的“三查七对”制度,在转抄医嘱、配药、发药、输液等重要环节严格实施双查对制度。有研究显示,不少用药差错是由于护士处理医嘱不规范、核对医嘱出现失误导致[9]。严格执行查对制度是医嘱全面落实的根本保证。及时、准确、无误执行医嘱,保证病人用药安全是每个护士应尽的义务[5]。加强核心制度的执行力度,可以有效避免医疗差错事故的发生。

此外,我国目前大多数医院都设有医疗护理差错的强制性报告系统,要求在出现严重的医疗护理事故时必须上报,以分析事故原因,避免类似事件再次发生。由于在不少医院的管理考核中,将护理安全事故列为考核指标之一,导致医护人员会因为担心受到惩罚而采取隐瞒的态度[10]。这样不仅无法避免用药差错的再次发生,反而会为更严重的用药安全事故的发生埋下隐患。

2.1.2 病区人力资源管理 护理质量是护理工作的核心,而充足的护理人力资源是保证护理质量的前提和保证。随着现代医学模式的变革,人们对健康的定义开始转变,对护理服务质量的要求也不断提高。与此同时,医院规模扩建、病区床位周转率上升,导致护理人员紧缺的状况日益凸显。我国目前大部分医院配置护理人员仍然遵循普通病房床护比为1︰0.4的标准[11],而该标准已经不能适应医疗的快速发展及病人对护理服务的需求。在省级大医院,床位利用率几乎都在95%以上,在这样一个高负荷的工作状态下,没有充足的护理人力,是无法保证护理任务的完成。这种日益加大的工作量无形中增大了用药安全隐患的发生。

2.2 主观因素

2.2.1 护理人员药物知识水平 护理人员在临床一线,只有对药物的基本知识有充分的了解,才能为病人的用药把关。随着市场药品种类逐渐增多,一药多名、药品剂型及给药方式逐渐出现多样化,导致临床护士对药理知识掌握水平滞后的现象。魏凤玲[12]认为,护士发生用药差错可分为实质性和程序性问题两类,其中实质性问题指由于护士缺乏相关药理学知识而引起的用药错误,如药物的配伍禁忌、用药后的不良反应等。唐代玲等[13]的研究显示,药理知识是与护理人员安全用药有关的重要因素之一。周艳等[14]对ICU轮转的低年资护士进行有关临床用药知识的考核,结果显示低年资护士临床用药知识相当缺乏。

2.2.2 护理人员用药安全意识 临床护士在护理工作中法律意识和自我保护意识淡漠,缺乏足够的责任心,就会导致出现不严格执行相关制度、遗漏疏忽的状况。吕彩霞等[15]认为,护士在临床用药过程中存在的安全隐患,在很大程度上是由于护士缺乏责任感和自我约束力,而并非技术上的原因和业务水平问题。

3 护理用药安全管理策略

3.1 落实各项制度,完善工作流程 护理管理部门应规范护士行为,制定用药管理制度,从处理和防范医疗事故、保障病人安全用药的角度出发,从临床用药过程的各个环节入手,加强管理力度,贯彻垂直管理,建立护理督导制度,进一步加强对病房用药安全的监督与管理。护理人员严格执行查对制度,及时、准确执行医嘱,强化操作规程,保证用药安全[5]。

我国设有医疗护理差错的强制性报告系统。Singer等[16]于2003年首先提出了“安全文化”的概念。提倡能够公开对待缺陷并及时报告,采取少个人惩罚、多系统改进的方法,其重要的标志之一就是“针对系统+非惩罚性环境”[17]。它通畅了护理缺陷的上报途径,使被动性的事后分析护理差错的模式转变为主动汇报潜在隐患,有利于尽早发现护理不安全因素,调动了护理人员积极主动参与护理安全管理,从根源上防范了护理差错的发生,从而保证了护理安全,这方面值得借鉴。

3.2 合理配置人力资源 护理管理部门应结合病区实际环境合理配置人力资源,保持临床护理人员数量适宜,各层次护理人员比例适当[2],使护士保持良好的身心工作状态,避免护士处于超负荷工作状态,减少发生用药护理差错的风险。

3.3 开展个性化用药安全在职培训 学习和掌握临床药物知识是护士日常工作的需要,是提升护理质量内涵的需要,更是保证病人安全的需要[18]。针对不同年资护士的特点安排个性化的安全用药培训,例如向低年资护士提供药物配伍禁忌、给药技巧、特殊药物辨识等资讯,强调避免意外事件的发生;对高年资护士,重点在于对新药物知识的更新,强化其责任意识、法律意识、安全风险意识等。

4 小结

护理安全是病人的基本需要,是医院生存的根本,是病人择医的标准之一[19]。护士在临床合理用药过程中的每个环节起着举足轻重的作用,与病人药物治疗的安全和疗效密切相关[2]。管理者要加强管理监督,及时发现隐患问题,加强对护士临床用药各环节的安全管理,对于给药缺陷必须要进行严格的管理,要求每个护理人员在工作中严谨、自律,以预防为主,杜绝医疗纠纷隐患,确保药物治疗安全。应用科学的管理手段,运用现代管理方法,使护理安全管理制度化、标准化、规范化,为病人提供安全、放心、满意的优质服务。

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