肿瘤化疗后胃肠道反应的护理研究

张一敏,孙秋华

随着医学科学的不断发展,肿瘤治疗的方法有了很大的进展,大多病例选用综合治疗的方法,其中化疗是目前临床治疗肿瘤的主要手段之一。但是抗肿瘤化疗药物均可导致不同程度的毒副反应,而胃肠道反应在这些毒副反应中发生率最高[1-3],主要表现为食欲缺乏、恶心呕吐、胃部不适感、腹泻、便秘等,严重者可出现厌食、水电解质紊乱、营养不良、体弱消瘦、贫血等,严重影响了化疗疗效、病人接受下一疗程化疗的信心及病人的生活质量[4]。因此,预防或减轻化疗药物的胃肠道反应,保护和调适肿瘤化疗病人的胃肠道功能对促进病人的康复具有重要的意义。实施科学合理的护理措施可以预防、减轻化疗后胃肠道反应,进一步提高病人对化疗的耐受性。本文通过对肿瘤化疗后胃肠道反应护理的研究现状进行综述,旨在为进一步开展该领域的护理研究奠定基础。

1 化疗后胃肠道反应的护理研究

1.1 药物护理对化疗后胃肠道反应的作用 药物对症治疗是防治化疗后胃肠道反应的主要手段。目前西医处理胃肠道反应的方法主要是使用止吐剂,常用的药物为5-羟色胺受体拮抗剂、皮质激素、神经激肽1(NK1)受体拮抗剂。各项研究表明,药物护理措施对预防或缓解化疗后胃肠道反应有一定的成效[5]。梁艳霞[6]研究指出,肿瘤化疗病人化疗前0.5 h～1.0 h和化疗后4 h～6 h给予止吐剂格雷司琼、甲氧氯普胺等,可以减轻化疗病人恶心、呕吐等症状。Tomek等[7]报道,合理调整化疗辅助药物的使用顺序,使用化疗药物前静脉输注维生素B6能减轻化疗所致恶心、呕吐反应。尽管药物护理对减轻化疗后胃肠道反应有一定成效,但是大部分止吐剂价格昂贵、副反应大,不仅给中低收入化疗病人造成一定的经济负担,而且无法解决化疗所造成的食欲低下,不能从根本上改善病人机体的营养状况及提高病人的体质,同时不论单用止吐药还是联合用药都不能100%控制胃肠道反应[8]。近年来,中药治疗化疗后胃肠道反应越来越受到关注,并取得了良好的疗效。中医认为减轻化疗后胃肠道反应的关键是尽快让病人恢复食欲,只有恢复食欲,才能保证足够营养摄入,才能对后续治疗提供有力支持。因此,其治疗胃肠道反应的原则是健脾开胃、通利二便[9]。但由于中药苦涩、气味难闻使病人难以接受,煎制程序复杂,对服药的时间、温度、次数与剂量颇为讲究,且需注意药物之间、药食之间的协同与禁忌等,这些都使中药难以普遍应用[10]。

1.2 心理护理对化疗后胃肠道反应的作用 癌症的确诊会使病人产生不同程度的负性情绪[11,12]。戴晴霞等[13]认为,化疗副反应的主观评述与病人的精神心理状态有关,特别是一些伴有焦虑、抑郁情绪的癌症病人,接受治疗后可随意扩大治疗副反应的表现,尤其是消化道症状[14]。因此,控制化疗后胃肠道反应,精神心理支持很关键。现有文献对心理干预的研究主要有以下几方面:①对病人及家属进行认知干预;②发挥社会支持系统;③行为疗法。文献研究表明,良好的信息支持有利于帮助病人正确认知和评价应激源,明显降低病人对自身疾病的不确定感[15],尤其对部分初次化疗的病人,对其行为、认知干预可消除其对化疗的误区,从而减少预期性恶心、呕吐的发生[16]。由于化疗这一应激源往往对病人的情绪、性格造成很大的改变,处于支持性社会关系网中的人较缺乏社会支持的人能更好地照顾自己适应环境,因此良好的家庭社会支持会给病人以支持的感觉,可使病人的客观和主观支持提高[17,18]。在3种心理干预疗法的研究中,行为疗法被研究最多。该疗法主要包括渐进性肌肉放松训练、行为阻断疗法(注意力转移法)、系统脱敏疗法、冥想、催眠疗法等。常常几种疗法联合应用可获得更好的疗效。行为疗法通过不同的干预方式可帮助病人减轻心理应激,起到生理镇静作用;降低小肠肌的紧张度,减少恶心、呕吐的发生次数;转移病人注意力,提高机体免疫力,从而减轻化疗后胃肠道反应[19-24]。

1.3 药膳护理对化疗后胃肠道反应的作用 为增进化疗药物的抗癌作用,减轻化疗药物给机体带来的毒副反应,科学有效的饮食护理是十分重要的。现代医学认为,营养与人体免疫系统之间存在密切关系,营养健全的免疫系统不仅能保护人体远离癌症,同时促进癌症病人康复,承受肿瘤及其治疗对身体所产生的种种压力[25]。中医认为“药食同源”“药食同性”“药食同理”[26],中医药膳具有益气健脾、气血双补、清热解毒、润肠通便、温中散寒的功效,是集保健、防病、治病等作用为一体的特殊膳食[27]。现代医学研究证明,药膳具有调节免疫系统功能、保持内环境相对稳定、调整物质代谢平衡的作用[28],在治疗、预防肿瘤及缓解化疗后副反应方面有一定功效[29]。如陈锦秀等[30]研究证实,黄蓣粥可明显减轻胃癌病人化疗后恶心、呕吐等胃肠道反应,并且病人的体重、体力也得到了明显的改善。高红兰等[31]对23例化疗病人,在辨证基础上予以相应的药膳,治疗30 d后接受药膳指导的病人食欲均明显增强,一定程度上减轻了化疗毒副反应带来的痛苦。

1.4 中医护理技术对化疗后胃肠道反应的作用 中医护理技术具有操作简便、疗效确切、成本低廉、绿色安全、便于推广的优势和特点,如穴位注射法、中药穴位贴敷法、穴位按压法、艾灸穴位法等对化疗后胃肠道反应均有明显作用[32-38]。应用中医护理适宜技术缓解化疗后胃肠道反应的方法同样引起国外护理界同行的关注,如Klein等[39]采用系统文献法回顾国外运用穴位按压对化疗后胃肠道反应的治疗效果,结果显示穴位按压法对胃肠道反应具有辅助治疗作用,可推荐应用于临床护理。全息反射区疗法是中医传统理论与现代医学理论指导下产生的一种特殊疗法。全息理论认为,人体的耳和足不仅是全身体表的一部分,还是一个具有独特的局部反映整体全息的微观世界[40],通过对耳或足部相应反射区进行按摩可达到防病治病的目的。按摩耳穴及足部反射区对化疗后胃肠道反应效果显著。如王变丽等[41]对80例化疗病人行耳穴压丸法按压胃、肝、脾、贲门等穴,不仅能减少恶心、呕吐反应,还能调理肝脾、和胃保津、增强食欲、提高免疫力。Annika等[42]观察双下肢按摩对乳腺癌化疗病人的影响,具体操作为轻轻抚摸双下肢按摩反射区,持续20 min,结果显示按摩疗法能明显改善化疗所致胃肠道反应的症状。陈立旱[43]对12例化疗病人实施足部反射区按摩以观察对化疗相关性便秘的影响,选取的反射区为胃、小肠、大肠、结肠、直肠、腹腔神经丛、十二指肠、肛门反射区等,每天 1次,每次30 min～50 min。经 1个疗程～3个疗程后,7例治愈,5例便秘明显好转。

1.5 其他 Constance等[44]基于循证护理理念,通过寻找最佳证据对化疗病人进行系统有效的护理,明显提高了护理效果,减轻了化疗给病人带来的不适。Patrick等[45]提出SCION模式,即基于自我照护为目标的肿瘤护理模式,主要包括健康咨询、最优化预防呕吐、饮食指导及放松疗法4部分,研究结果显示,经SCION模式护理的病人在改善其生活质量方面优于常规护理组,且可减少预期性恶心、呕吐的发生率。言克莉等[46]对27例晚期胃肠道肿瘤病人实施时辰化疗护理,护理重点为:加强护士的培训及病人的健康教育,制定中心静脉置管及化疗泵操作流程,观察化疗泵的运行及药物的不良反应,处理化疗泵报警,指导病人及家属带泵期间注意事项,保证病人充足的睡眠,做好中心静脉导管的护理以及化疗泵保养等,结果取得了较好的疗效,减轻了化疗带来的毒副反应。

2 存在的不足及展望

2.1 偏重对病人化疗后恶心呕吐的护理研究,缺乏对化疗后食欲缺乏的关注 目前大多数研究侧重于化疗后恶心、呕吐的防治,认为有效地控制恶心、呕吐是减轻胃肠道反应的主要指标,而针对改善食欲缺乏的护理研究甚少。因此,导致化疗相关性食欲缺乏逐渐成为排名第一的胃肠道反应[47]。中医学认为,恢复、改善食欲是减轻胃肠道反应之根本。如果只是一味追求镇吐,就会增大止吐药抑制胃肠蠕动的副反应,反而更不利于食欲恢复,这样的治疗犹如舍本求末[9]。

2.2 偏重对药物治疗的护理研究,缺乏对中医护理方法应用的探索 通过对 CNKI、CBM、PUBMED等数据库检索,将查询所得的所有研究性文献根据护理干预方法进行分类,发现对药物护理的研究占多数,约50%,而对应用中医护理方法及技术缓解胃肠道反应的研究相对不足,仅占20%左右。关于此方面的护理研究在设计上也缺乏严谨性,如评估工具的选择缺乏统一的标准、样本含量不够大等。另外,对研究成果的机制阐述也有待深刻。

2.3 偏重对综合护理措施作用的研究,缺乏对单项护理措施作用的研究 在所有化疗后胃肠道反应护理的相关性文献中有近1/3为经验体会类文献,余约2/3的文献中有超过一半是关于综合干预措施对胃肠道反应作用的研究,对单项护理措施缓解胃肠道反应作用研究较少。因此,今后若能侧重于进行单项护理措施对化疗所致胃肠道反应作用研究,则会对临床护理更具指导意义。

3 小结

通过药物护理、心理护理、膳食护理、中医疗法等综合护理措施,可有效地预防或缓解化疗后胃肠道反应。但就整体的研究现状来看,目前大多侧重于恶心、呕吐防治的研究,化疗相关性食欲缺乏的护理研究甚少;侧重于对药物治疗护理的研究,探索中医护理技术对化疗后胃肠道反应的作用研究相对缺乏;侧重于综合护理措施对化疗后胃肠道反应的作用研究,而对单项护理措施进行胃肠道反应影响的研究相对较少;大多文献为经验总结性,缺乏实验对比分析。

在今后的研究中,应在总结综合护理干预措施预防或缓解化疗后胃肠道反应作用的基础上,充分发挥中医护理方法在预防和减轻化疗后胃肠道反应中的作用,继承和发展中医护理的特色和优势,重点开展某项护理干预措施对化疗后胃肠道反应的作用研究,进一步探索改善化疗病人食欲缺乏的护理方法。努力完善研究方案,采用随机、双盲、大样本临床试验的实验设计,使结果更具有针对性和有效性,提高护理研究质量。这对减少因化疗后胃肠道反应对病人康复造成的影响、促进护理学术的发展将起到积极的作用。

[1]Wiser W,Berger A.Practical management of chemotherapy-induced nausea and vomiting[J].Oncology(Williston Park),2005,19:637.

[2]Grunberg SM,Deuson RR,Mavros P,et al.Incidence of chemotherapy-induced nausea and emesis after modern antiemetics[J].Cancer,2004,100:2261-2268.

[3]陈荣秀,姜永亲.肿瘤疾病社区护理与自我管理[M].北京:人民军医出版社,2009:8-69.

[4]Holmes S,Dickerson J.The quality of life:Design and evaluation of a self-assessment instrument for use in cancer patients[J].International Journal of Nursing Studies,1987,24:15-24.

[5]徐萌.恶性肿瘤化疗及其对策[M].北京:军事医学科学出版社,2002:10.

[6]梁艳霞.恶性肿瘤患者化疗时胃肠道反应及饮食的护理[J].医学理论与实践,2004,17(2):211-212.

[7]T omek R,Vrdoljak E,Vrbanec D,et al.Croatian guideliness for prevention of chemotherapy induced nausea and vomiting[J].Lijec Vjesn,2009,131(3-4):49-53.

[8]刁永书,李虹,余秀君.低剂量甲基强的松龙联合方案预防顺铂所致呕吐的临床观察护理[J].四川肿瘤防治,2003,16(3):177-178.

[9]张大景.择时用药减轻肠癌术后化疗胃肠反应的临床研究[D].广州:广州中医药大学,2007:20.

[10]吴燕波.中医药在治疗顺铂所致的迟发性胃肠反应中的应用[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(9):83-84.

[11]杨晓昀.临床心理干预对乳腺癌化疗患者焦虑抑郁及胃肠反应的影响[J].中国医学创新,2008,5(35):53-54.

[12]张迎春,邹素云,高艳.肺癌患者抑郁情绪对化疗毒副作用评分指标及护理需求的影响[J].中国误诊学杂志,2007,7(26):6245-6246.

[13]戴晴霞,张建,陈志萍.肺癌患者围化疗期的心理特点及护理对策[J].临床肺科杂志,2006,11(6):764-765.

[14]周轶伦,耿艳玲.心理干预对恶性肿瘤化疗病人胃肠道反应的影响[J].全科护理,2010,8(2A):333-334.

[15]张慧,周郁秋,谢潇冰,等.癌症患者康复期心理行为干预模式及效果研究[J].中华护理杂志,2009,44(8):681-684.

[16]赵立英.50例化疗患者的健康需求调查分析及护理对策[J].中华临床医学研究杂志,2007,13(22):3231-3232.

[17]黄丽,姜乾金.社会支持与癌症病人身心状况的相关性研究[J].中国心理卫生杂志,1996,10(4):160.

[18]李桂琴,钱海东,商月娥,等.乳腺癌患者社会支持与生活质量的相关性研究[J].现代护理,2008,14(5):639-640.

[19]袁宝玉,陈妙虹,方海云.乳腺癌病人的社会支持及其影响因素分析[J].家庭护士,2008,6(6C):1604-1606.

[20]黄丽,罗健.肿瘤心理治疗[M].北京:人民卫生出版社,2000:136-138.

[21]吴朝晖,王继生,余慧茜.音乐干预对化疗病人胃肠道毒性反应的影响[J].护理研究,2006,20(8A):2031-2032.

[22]吴晓梅.系统脱敏疗法[J].心理与健康杂志,2002,65(6):61.

[23]王云,贾建英.系统脱敏疗法在预期性呕吐病人中的应用[J].护理学杂志,2003,18(3):174-175.

[24]蒋林静,赵斐.肺癌患者知情程度对心理状态的影响及护理干预[J].临床肺科杂志,2008,13(1):122.

[25]陈昭妃.营养免疫学[M].北京:中国社会出版社,2004:41-43.

[26]匡调元.体质食养学纲要[J].浙江中医药大学学报,2006,30(3):217-219.

[27]何清湖,潘远根.中医药膳学[M].北京:中国中医药出版社,2003:6.

[28]周文泉.中国药膳辨证治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2002:7-12.

[29]岳利群.中药食疗对胃癌术后辅助化疗患者外周血细胞的影响[J].中医护理,2004,10(8):764-765.

[30]陈锦秀,王雅青,陈小峰,等.黄蓣粥施膳时间不同对缓解胃癌化疗患者胃肠道反应的效果研究[J].福建中医学院学报,2007,17(5):16-18.

[31]高红兰,马东波,沈旸.药膳在胃癌化疗患者中的应用观察[J].光明中医,2006,21(9):33-35.

[32]袁尚,华曹阳,周尔富,等.中医治疗肿瘤化疗消化道副反应临证思路[J].北京中医药大学学报,2008,31(12):860-864.

[33]彭轶霞,张亚密,潘改燕.足三里穴位注射防治化疗后消化道反应30例[J].陕西中医学院学报,2009,32(3):33-34.

[34]王红娟,柴军领,薛延辉.穴位封闭防治肿瘤患者化疗后消化道反应的护理体会[J].中原医刊,2006,33(11):86-87.

[35]陈凤.穴位敷贴治疗化疗病人胃肠道反应疗效观察及护理[J].护理研究,2008,22(7B):1819-1820.

[36]刘淑琴,鲍海英.中药穴位贴敷联合胃复安、氟美松治疗化疗呕吐疗效观察[J].河北中医,2008,31(12):1303-1304.

[37]何元凤.穴位按压配合心理护理对减轻乳腺癌化疗患者恶心呕吐的观察[J].广西医学,2006,28(5):738-739.

[38]邱翠琼,陈燕华,杨柳青.艾灸治疗恶性血液病化疗所致胃肠道反应的临床观察[J].现代护理,2008,14(3):352-353.

[39]Klein J,Griffiths P.Acupressure for nausea and vomiting in cancer patients receving chemotherapy[J].Br J Community Nurs,2004,9(9):383-388.

[40]王富春,宋柏林.中医独特疗法——全息按摩疗法[M].北京:人民卫生出版社,2008:1-33.

[41]王变丽,王晗,司彤云.耳穴压丸缓解癌症患者化疗后呕吐反应80例临床观察[J].中国民间疗法,2006,14(9):19-20.

[42]Annika B,Ingegerd B,Elisabet S.Massage relieves nausea in women with breast cancer who are undergoing chemotherapy[J].The Journal of Alternative and Complementary Medicine,2007,13(1):53-57.

[43]陈立旱.足底按摩治疗化疗性便秘 12例[J].湖南中医药导报,2001,7(2):69.

[44]Constance DM,Tish K.An evidence-based project to advance oncology nursing practice[J].Oncology Nursing Forum,2009,36(6):619-622.

[45]Patrick J,Petra R,Joerg S,et al.Reduction of chemotherapy-induced ano rexia,nausea,and emesis through a structured nursing intervention:A cluster-randomized multicenter trial[J].Support Care Cancer,2009,17:1543-1552.

[46]言克莉,王建.时辰化疗泵在晚期胃肠道肿瘤化疗中的应用及护理[J].中华护理杂志,2008,43(3):227-228.

[47]童红雨,张吉芝,曾莉芳.癌症患者化疗后的副反应调查[J].医学信息,2007,20(6):1054-1055.